גליון 03/2023

חדירה למסלול פעיל

חדירה למסלולים היא אחד הגורמים העיקריים לתאונות מטוסים קטלניות * למעשה, התאונה הקטלנית ביותר בתולדות התעופה, בין 747 של KLM ל-747 של PANAM – נגרמה בשל חדירה למסלול * יש גם הגנות: מודעות מצבית של טייסים ופקחים, שימוש בנדב"ר סטנדרטי ועוד * ראו הוזהרתם. מאת: קברניט מנחם אילן

קברניט אילן מנחם

אחת הקטגוריות הקטלניות ביותר, מבין התאונות בתעופה העולמית, הינה "חדירות למסלולים" -Runway Incursions. התאונה הקטלנית ביותר בהיסטוריה של התעופה, אירעה על המסלול, כאשר שני מטוסי 747 עמוסים לעייפה התנגשו על המסלול בטנריף (27.3.1977). בתאונה נהרגו 583 נוסעים ואנשי צוות.

ב-6.7.2005 ארעה תקרית חמורה, כאשר מטוס B763 של חברת Israir חצה, בטעות, את מסלול 22R בניו יורק, בשעה שמטוס מטען מדגם DC-8 המריא עליו. רק רוטציה מוקדמת של הממריא מנעה תאונה קטלנית.

הגדרת חדירה למסלול על פי ICAO DOC 4444:

Runway Incursion:
Any occurrence at an aerodrome involving the incorrect presence of an aircraft, vehicle or person on the protected area of a surface designated for the landing and takeoff of aircraft.

בתרגום חופשי: כל אירוע בשדה תעופה, המערב הימצאות שגויה של מטוס, רכב או אדם, באזור המוגן של משטח המיועד לנחיתה או המראה של מטוס.

אם בתאונות הסעה או תאונות ברחבות המטוסים, כלי הטיס או הרכב המעורבים נעים במהירות יחסית איטית, הרי שבתאונה בקטגורית חדירה למסלול, לרוב לפחות אחד מכלי הטייס המעורבים נע במהירות גבוהה (ריצת נחיתה או המראה), מה שמגדיל את הסיכון לנזק משמעותי למטוס ולחומרת הפגיעה, לרבות מספר הנפגעים. מה שהביא לתוצאה הקטלנית בטנריף, היה העובדה שמטוס KLM (שהמריא ללא אישור, כאשר מטוס PanAm הסיע מולו על המסלול) היה במהירות הרוטציה.

בחודשים האחרונים אירעו מספר תקריות חמורות, תחת קטגוריית חדירה למסלול. לכל אחת מהתקריות היה פוטנציאל להפוך לתאונה רבת נפגעים. להלן מספר דוגמאות:

1.2023. מטוס מדגם B772 של חברת American Airlines הסיע בנמל התעופה קנדי, על מסלול הסעה B, להמראה על מסלול 4L. המרשה שקיבלו היה לפנות ימינה (דרומה) על K ולחצות את מסלול 31L. המטוס חצה את מסלול 4L והמשיך ישר על J לכיוון תחילת 31L. באותו זמן המריא מטוס מדגם B739 של חברת Delta על מסלול 4L. הפקח, שזיהה את הקונפליקט, עצר את הממריא וכך נמנעה תאונה. כך זה נראה (Flightradar24):

23.1.2023. מטוס מדגם B772 של חברת United, נחת על מסלול 4R בהונולולו. המטוס פינה מסלול שמאלה, דרך קושרת K וקיבל הוראה HOLD SHORT 4L. למרות ההוראה שהצוות קיבל ואישר, המטוס חצה את המסלול, כאשר מטוס Cessna 208 נחת עליו. למרבה המזל מדובר היה במטוס קל שפינה מסלול הרבה לפני נקודת החציה. בצילום מסך מתוך אפליקציית FDPRO הנקודה בה התרחשה התקרית מסומנת בעיגול HOT SPOT, בדיוק על הסיכון שבחציית מסלול 4L על ידי מטוסים הנוחתים על 4R ומסיעים על K.

11.2022. מטוס מדגם B738 של חברת Virgin Australia נחת על מסלול 25 בשדה התעופה של סידני. המטוס עבר לערוץ ההסעה. פקח ההסעה נתן לו אישור לחצות את מסלול 34L, כאשר מטוס מדגם A380 של חברת סינגפור איירליינס קיבל אישור והחל בריצת המראה עליו. הצוות הערני עצר וביקש הבהרה מהפקח שביטל את אישור החצייה. כך זה נראה בצילום מסך מאתר Flightradar24 (ראה תמונה ראשית):

אלה היו רק מספר דוגמאות ומדי כמה ימים מתווספות עוד. רוב האירועים החמורים, בחודשים האחרונים, התרחשו בארה"ב.
הסוגים השכיחים ביותר של אירועי חדירה למסלולים (מטוסים בלבד) הינם:

חדירה של מטוס לאזור המוגן, בניגוד או ללא אישור ATC או עקב אישור שגוי
שהייה שגויה של מטוס שפינה מסלול, באזור מוגן של מסלול
חציית מסלול ללא אישור או בניגוד להוראה או עקב הוראה שגויה של ATC
מרווחים לא מספקים בין מטוסים ממריאים, נוחתים
נחיתה ללא אישור
המראה ללא אישור

חלוקת האחריות (בחקירות של תאונות ותקריות לא משתמשים במונחי אשמה):

אחריות פקחים, לדוגמה: מתן מרשה שגוי, לחציית מסלול לא פנוי (קורה לרוב בשדות בהם ניתן לחצות מסלול על ערוץ הקרקע). מתן אישור נחיתה ללא הפרדה מספקת בין מטוס נוחת לבין מטוס שנחת לפניו או מטוס ממריא. מתן אישור המראה על מסלול לא פנוי.
אחריות הטייסים, לדוגמה: חציית מסלול ללא אישור (עקב אבדן התמצאות או הסחת דעת), המראה ללא אישור. נחיתה ללא אישור. המראה על מסלול שגוי, או מסלול הסעה.

גורמים תורמים:

מזג אוויר. ראות נמוכה עלולה לגרום לצוות לאבד התמצאות. ב-8.10.2001 התרחשה תאונה קטלנית במילאנו Linate, כאשר מטוס מנהלים שהסיע, בערפל כבד, טעה בדרכו וחצה מסלול פעיל, כאשר מטוס נוסעים המריא עליו. בתאונה נהרגו 110 בני אדם. ראות נמוכה גם מגבילה את יכולת הפקחים לבקר את התנועה. לשם כך (לא רק) הוכנסו לשימוש מערכות מכ"מ קרקעיות, עם התראות מפני קונפליקטים. המערכות הללו הצילו מספר גדול ולא ידוע של חיי אדם.
תכנון שדה התעופה. כאשר תכנון של שדה מאלץ מטוסים לחצות מסלולים, בדרכם אל מסלול ההמראה או ממנו, גדלה מאד הסכנה לחדירה שגויה למסלול פעיל. בפאריז (לדוגמה), כמעט תמיד נוחתים על המסלולים הקיצוניים ונדרשים לחצות את המסלולים הפנימיים כדי להגיע אל רחבות החנייה.
התיישרות על המסלול ממחברים שונים.
מרשה מותנה (Conditional Clearance). רשאי להתיישר אחרי… רשאי להסיע אחרי… אלה מגדילים את הסיכון שמישהו יתבלבל ויתיישר לא בזמן. לעיתים טייסים נדרשים, בקטע קריטי של הטיסה, להיות מומחים בזיהוי מטוסים ואופן צביעתם (Livery). לך תזהה דגם בלילה, סוג מטוס ושיוך לחברת Lufthansa כאשר הוא עם צבעי Star Alliance בלבד. מרשה מותנה מקל על עבודת הפקחים ואולי משפר את התמונה של הצוות הנוגע בדבר לגבי מיקומו בשרשרת המזון, אבל מוריד את שולי הבטיחות.
שימוש במסלולים חוצים. בשדות רבים בארה"ב יש נוהל LAHSO (לנחות ולעצור לפני…), המאפשר את הגדלת התפוסה של השדות. חברות רבות, ביניהן אל-על, אינן מאשרות שימוש בנוהל זה (גם אם ביצועי העצירה מאפשרים זאת).
מתן מרשה עזיבה מאוחר, או שינוי מאוחר למרשה קיים, עלולים ליצור עומס עבודה ופגיעה במודעות המצבית של הצוות, בפרט אם הוא נדרש (והוא אכן נדרש) לבצע שינויים במערכות ניהול הטיסה.
שימוש בנהלי דיבור (Phraseology) לא סטנדרטיים, עלול ליצור בלבול אצל צוותים מקומיים, אולם בעיקר אצל צוותים זרים, שאינם מצויים ב"סלנג" התעופתי המקומי. דוגמה לכך הינה המרשה להתיישר, שהיה מקובל בעבר בארה"ב, Taxi into position and hold. מרשה זה לא תאם את הנדב"ר המקובל בעולם ויצר בלבול בין המילה Hold והמילה Roll (שגם היא לא חלק ממרשה המראה סטנדרטי, אבל כשמדברים בצורה לא סטנדרטית, הכול הולך). אחרי אירועים רבים של בלבול, המרשה שונה והוא, כיום-Line up and wait.
שימוש במספר שפות. אף כי, בכללי IFR, האחריות על הפרדות בין מטוסים הינה על הבקר/פקח, יש חשיבות גבוהה, עדיין, למודעות מצבית של אנשי צוות. כאשר מטוס חוצה מסלול בפאריז והפקח משוחח עם מטוס אחר בצרפתית, אין לו דרך לדעת, אם במקרה הפקח נתן אישור המראה על המסלול אותו הוא חוצה.
שליטה בשפה האנגלית. למרות מבחני הרמה של ICAO, עדיין יש טייסים שהבנת השפה שלהם לקויה ועלולים להבין מרשה שניתן או לא ניתן להם, באופן שגוי, או שעלולים לגזול זמן רב על הקשר בבירורים, כאשר מתפתח קונפליקט אצלם או אצל אחרים.
עומס עבודה גבוה אצל טייסים. לקראת התיישרות על המסלול יש לטייסים מספר משימות לבצע. יש מצבים בהם (ראו למעלה) אופן ניהול הפיקוח בשדה מביא לעומס עבודה מוגבר אצל הטייסים, בקטעים רגישים או קריטיים. יש מצבים בהם צוות, אחרי נחיתה, עם כל הפעולות שנדרש לעשות במטוס עצמו, צריך להתאפס על עצמו איפה הוא נמצא ולהשתלב בתנועה הקרקעית. בעניין זה בולטים לרעה שדות מרכזיים בארה"ב. בשדה התעופה קנדי -צוות שנוחת על מסלול 22L (לדוגמה), צריך ליצור קשר עם פקח הרחבה, לקבל עמדת חניה, כדי לקבל לאחר מכן הוראות הסעה מפקח הקרקע וכל זאת לפני חציית מסלול 22R הפעיל. כבר היו מקרים שמטוסים חצו את המסלול ללא אישור.
עומס עבודה נמוך אצל טייסים. כולנו מכירים את המצב בו העומס נמוך, הכול זורם לכאורה על מי מנוחות ואז אנחנו מגלים ששכחנו משהו או שעשינו טעות גסה.
עומס עבודה גבוה אצל פקחים. עבודה במספר עמדות ועל מספר תנועות במקביל. העברות מקל מעמדה לעמדה. לפקחים עלולות להיות נקודות עומס עבודה, בהן הם עלולים להזניח את הפיקוח על תנועה מסוימת, לתת מרשה שגוי או לא לפקח שהמרשה שניתן מקוים. למרבה המזל, יש אמצעים טכנולוגיים כיום שאמורים להקל על העומס ולהתריע מפני קונפליקטים.
הסחות דעת. לעיתים בהקשרים של הגורמים הקודמים. גורם ראשי בהרבה מאד אירועים של חדירה למסלולים.

למה יש די הרבה תקריות מסוג זה בארה"ב (הערכה שלי)? קומבינציה של מספר גורמים. רשימה לא ממצה: שדות גדולים בעלי מבנה מורכב, תנועות רבות, בין היתר על מסלולים חוצים. שימוש בנדב"ר לא סטנדרטי. נהלי פיקוח אנכרוניסטיים, שגורמים לעומס על צוותי המטוסים. נהלי מרשה לא ידידותיים, לפיהם, לעיתים קרובות, צוות מקבל מסלול להמראה תוך כדי תנועה, או שבגישה מוחלף לו המסלול לנחיתה מספר פעמים. שימוש תדיר בגישות ראייה, על פני גישות מדויקות (מגדיל את הסיכוי לנחיתה על מסלול שגוי). מתי זה ישתנה? אולי אחרי תאונה קטלנית.

תעשיית התעופה מייצרת הגנות, פרוצדורליות וטכנולוגיות, כדי להפחית את מספר האירועים ולהקטין, ככל הניתן, את הנזק אם וכאשר יתרחשו.

מודעות מצבית של צוותי האוויר. בכללי טיסת מכשירים (IFR) האחריות על ההפרדות הינה על ATC, אולם איש עוד לא נפגע מכך ששמר על מודעות מצבית גבוהה. בהיעדר מודעות מצבית, נפגעו רבים.
מודעות מצבית של פקחים. ניהול עומס עבודה, שימוש מושכל בעזרים טכנולוגיים והתאמת נהלי הפיקוח לרמת הסיכון.
שימוש בתצוגת TCAS לשיפור המודעות המצבית. בחלק ניכר מהמטוסים ה-TCAS אינו מספק אינפורמציה לטייסים, על הקרקע. הוא כן מספק מידע למכ"ם הקרקעי. לשם כך הוא מופעל, במרבית השדות המודרניים. בהתיישרות על המסלול מפעילים TCAS ואפשר לראות מטוסים בפיינל ומטוסים בפיינל יכולים לראות את המתיישרים ובכך לשפר את המודעות המצבית.
שימוש באמצעים טכנולוגיים להתראה על כניסה שגויה למסלול.
שימוש בנדב"ר תעופתי סטנדרטי, להקטנת הסיכון לאי הבנות.
שימוש בסימוני מסלול על פי הסטנדרט של ICAO והכרתם.
שימוש בתאורות מסלולים על פי הסטנדרט של ICAO והכרתם.
התקנת "תאורות בטיחות מסלול" (RWSL) על מסלולי ההמראה ושימוש בהם כאשר מטוסים חוצים.
שימוש בתאורות נקודות ההמתנה, לרבות Red Stop Bars.
שימוש בשפה האנגלית, כאשר על הקשר ישנם מטוסים שצוותיהם באים ממדינות שאינן דוברות את השפה המקומית. הקפדה על דיבור ברור, כאשר על הקשר נמצאים מטוסים שצוותיהם באים ממדינות בהן השפה האנגלית איננה שגורה.
ניהול עומס עבודה.
עבודת צוות.

חדירה למסלולים הינה קטגוריית תקריות ותאונות נפוצה וקטלנית. את רובן ככולן ניתן היה למנוע. פיקוח ובקרה ידידותיים למשתמשים, ניהול עומס עבודה, עבודת צוות, מודעות מצבית, מניעת הסחות דעת, שימוש בנדב"ר תעופתי, ניהול איומים וטעויות. שימוש באמצעים טכנולוגיים, ככל הניתן. בידינו לשמור על חיינו וחיי נוסעינו.