מה עשינו נכון?

ישראל ישראלי

לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית סילט אגמטן.

כשמתמקדים על מה שהטייסים עושים לא טוב – הולכים לאיבוד נתונים חשובים על מה שהם עושים טוב (ובשקט)

עיבוד ותרגום – אילן הייט

שגיאות אנוש הן הגורם לכ-80% מתאונות המטוסים. מכיוון ששגיאות אלה גורמות לנפגעים רבים, הרוגים ופצועים, חוקרת אותם תעשיית התעופה ביסודיות. כאשר נופל מטוס, מגויסים אמצעים כבירים במטרה להחליט מה קרה ולמנוע את האירוע מלהתרחש שנית. 

אפילו שגיאות קטנות נבדקות ביסודיות: טייסי חברות התעופה מדווחים לחברות התעופה דיווחי "כמעט ונפגע", המידע נאסף ונלמד. טיסות נבדקות דרך שיגרה (קריאת FDR). הטייסים מתודרכים איך לזהות שגיאות, לבודד אותן ולגרום לתוצאותיהן להיות פחות חמורות. מערכות תעשיית התעופה עושות זאת כל כך טוב, עד כדי שכל טייס יכול להסביר את הרעיונות שמאחורי ניהול הסיכון של שגיאות.

והנה חידוש: מחקר שנערך לאחרונה ע"י מערכת הבטיחות ששל נאס"א טוען, כי התרכזות במה שטייסים עושים שלא כשורה, גורם לאבדן של הזדמנויות ללמוד מה הם עושים נכון וטוב. צוות מחקר מטעם נאס"א אוסף מידע על תפעול שגרתי והדרך שבה טייסים תורמים ליצירת בטיחות טיסה במערכות מורכבות. לדברי החוקרים "על כל תאונה שנבדקה ביסודיות, יש מיליוני טיסות שבהן היה הכול בסדר, אך הן לא מקבלות תשומת לב. זה דומה לניסיון ללמוד על נישואין רק על ידי התעמקות בגירושין".

מסתבר כי ניתן ללמוד הרבה גם מסיפורי הצלחה. אחד מעמודי התווך של מערכות מוצלחות הוא העמידות (Resilience). כפי שאדם עמיד יכול להסתגל לסביבות חדשות ולהתמודד עם בעיות, כך גם מערכות עמידות יכולות לכוון את פעילותן, כדי להמשיך ולתפקד למרות שינויים והפרעות. בתעופה יש הרבה מאד שינויים והפרעות. צוותים יכולים להיתקל באיחורים בשל עומס, בבעיות מזג אוויר, נוסע חולה, תקלה טכנית וכיו"ב. הטיפול בבעיות אלה הוא כל כך שגרתי עד כדי שהצוותים אינם מודעים בכלל להשלכות של תפקודם. כדברי החוקרים: "מכיוון שטייסים עוסקים בכך בכל יום, הם לא מבינים כמה פעילותם היא חריגה וקריטית לבטיחות הטיסה".

לדבריהם "היכולת להסתגל לשינויים קטנים וגדולים, צפויים ובלתי צפויים, היא באמת ראויה לציון. למרות שהצוותים מדגימים יכולות אלה ביום ובליל, באופן אירוני אנו יודעים מעט מאד על מה שקורה ועל התהליכים המנטליים התומכים בהתרחשות."

המחקר המתבצע בנאס"א ובאוניברסיטת Embry-Riddle Aeronautical University מתכוון להשיג שינוי. זאת על ידי ראיונות עם טייסים ואנשי ATC ובחינה של פעילויות שגרתיות שנאספות על ידי החוקרים. הם מקווים להבין את הדרכים שבהם הצוותים מצפים, עוקבים, לומדים ומגיבים לאתגרים והפרעות. לדבריהם "אם אפשרי לתאר את אותם מאפייני התנהגות, ניתן יהיה לבחון את תדירותם ולקבל תמונה על תרומתם של טייסים לבטיחות."

התעופה היא כבר היום בטוחה במידה רבה ביותר. האם יש כאן בעיה המבקשת פתרון? התעופה הולכת ומשתנה והמחקר התחיל כאשר הובן לחוקרים שאנשים רבים מאמינים ש"אם 80% מהתאונות נגרמות על ידי גורמי אנוש, אם נסלק את האדם מהקוקפיט תהייה הקטנה של 80% בתאונות" נשמעות יותר ויותר הצעות הטוענות כי "נוכחות גורמי האנוש שמים מחסום לפני הבטיחות. סילוקם מעגל קבלת ההחלטות הנוגעות לבטיחות הטיסה יהיה צעד הכרחי בדרך לשיפור הבטיחות." החוקרים, הלומדים את ביצועי האנוש יודעים כי גישה זו מזניחה את התרומה החיובית שהאדם יכול לתרום.

הבנת הכישורים המביאים למערכות יציבות תוכל לסייע כדי ללמד אותן. החוקרים טוענים כי יהיה אפשרי להגביר את הבטיחות על ידי לימוד מתמשך של אירועים יומיומיים שצוותים נתקלים בהם ושהאדם יוכל לסייע בשמירת רמת הבטיחות הגבוהה של התעופה.

https://bit.ly/33Ult34

שתף את הפוסט

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב print
שיתוף ב email

כתיבת תגובה