בטאון איגוד הטייסים בישראל
The Israeli pilots' Association (ISRALPA) magazine
בבוקרו של ה-10 למרץ 2019, בשעה 08:38 זמן מקומי, המריא מטוס מדגם Boeing 737-8MAX, של חברת Ethiopian, בטיסה ET 302, משדה התעופה Bole ליד אדיס אבבה לכיוון שדה התעופה Jomo Kenyatta, ליד ניירובי. מזג האוויר היה נאה. במטוס היו 149 נוסעים ו-8 אנשי צוות. המטוס, מהדגם החדיש ביותר מסדרת מטוסי ה-737 של Boeing, יוצר פחות משנה לפני התאונה והשלים רק 382 סבבים ו-1,330 שעות טיסה עד לקטע טיסה זה. 6 דקות לאחר ההמראה המטוס התרסק והפך לערמה של גרוטאות מתכת. כל נוסעיו ואנשי צוותו נספו, בתוכם גם שני ישראלים.
המשרד לחקירת תאונות טיס של אתיופיה (EAIB) פתח מיד בחקירה. דוח החקירה, המחזיק 330 עמודים, התפרסם ב-26 לדצמבר 2022, שלוש שנים ושמונה וחצי חודשים אחרי התאונה. הדוח מעניין, בזכות מה שיש בו, אולם גם בגלל מה שאין בו. מה גרם להתרסקות המטוס החדיש?
תאונות ותקריות הינן תוצאה של שרשרת כשלים, חלקם הקטן "פעילים" (Active Failures) ורובם "כמוסים" (Latent Failures). מודל "הגבינה השוויצרית", הוצע לראשונה, בשנת 1990, על ידי James t. Reason מאוניברסיטת מנצ'סטר. בכל מערכת יש חסמים, טכנולוגיים, פרוצדורליים ואחרים. בכל מערכת יש פגמים ("חורים" בחסמים). בנסיבות מסוימות, כאשר החורים מתחברים להם בשורה, עלולה להתרחש תאונה.
תרשים 1
סיפור התאונה מתחיל בשנת 1964. חברת Boeing ביקשה לבנות מטוס, לטווחים קצרים, שישלים או יחליף את דגם B727 הפופולרי. הם החלו לתכנן את המטוס, שלימים יהפוך לאחד מרבי המכר של התעופה. מאז סופקו מעל 11,100 מטוסים מדגמים שונים של המטוס בני ארבעה דורות של מטוסי 737. בין הדור הראשון לשני הוחלפו המנועים. בין הדור השני לשלישי, הוחלפו התצוגות בתא הטייס ל-GLASS, מה שכונה New Generation ובקיצור NG. במקביל התנהלה תחרות בין חברת Boeing לבין חברת Airbus, שבנתה גם היא סדרות של מטוסים מקבילים, שדרגה, האריכה, ייעלה…
הדור הרביעי של מטוסי 737 הוא ה-MAX. הוא הושק בשנת 2011 וביצע טיסת קו ראשונה במאי 2017. שדרוג המטוס, זה שהופך אותו ליעיל יותר, הוא מנוע חדיש מדגם LEAP, שהחליף את מנועי ה-CFM56 של מטוסי ה-NG. כאן נוצרה בעיה. למטוסי 737 יש כני נסע קצרים והמנועים קרובים לרצפה. מנועי ה-LEAP גדולים יותר בהיקפם. איך מרכיבים מנוע גדול יותר, על אותה כנף? הארכת כני הנסע לא באה בחשבון, כי משמעותה היה שינוי משמעותי במבנה המטוס. הפתרון שנמצא היה לתלות את המנוע קדימה יותר וגבוה יותר על הכנף. כמוכן, המטוס החדש נדרש לשמור על תכונות ההטסה של קודמיו. טייסי הניסוי הבחינו כי עם פתיחת מנועים, במהירות נמוכה ומדפים מעלה, המטוס נוטה להרים אף באופן מסוכן, מה שעלול לגרום להזדקרות. הם חיפשו פתרון ומצאו. קראו לו MCAS. Maneuvering Characteristics Augmentation System. נשמע מרשים, אבל…
ב-28.10.2018 המריא מטוס מדגם B737-8MAX של חברת Lion Air האינדונזית, משדה התעופה Depansar לכיוון Jakarta. לפני הטיסה, הוחלפה שבשבת זווית התקפה (AOA) שמאל, בעקבות תקלה שנרשמה בספר. בדיעבד התברר, כי השבשבת שהותקנה, שחזרה משיפוץ במפעל היצור, "זייפה" ב-13 מעלות כלפי מעלה. מיד עם הניתוק מהמסלול התקבלה התראת הזדקרות (Stick Shaker) בצד שמאל. הקברניט העביר הטסה לקצין הראשון. הצוות הבחין בהתראות על הבדלים בין מדי המהירות ומדי הגובה. במהלך הטיפוס הראשוני, אחרי קיפול המדפים, הצוות הבחין בכך שהמטוס מתקשה לטפס והאף "כבד". אותה תופעה חזרה בכל פעם: הקצין הראשון קיזז לאחור וכאשר שחרר את המקזז – המטוס קיזז שוב אף מטה. טייס שישב במושב המשקיף הפנה את תשומת הצוות לתופעה והצוות ביצע בד"ח של בריחת מקזז, במסגרתו נותקו מפסקי הקיזוז החשמלי. הצוות המשיך בטיסה ליעד, עם סטיק שייקר שמאל פועל, כאשר הקצין הראשון מטיס ונעזר בקיזוז ידני. אחרי הנחיתה הקברניט רשם תקלות על ALT+SPD DISAGREE ועל FEEL DIFF. הוא לא רשם שהייתה התראת הזדקרות וגם לא רשם שהייתה "בריחת קיזוז", בעקבותיה הופסק הקיזוז החשמלי. המטוס טופל ושוחרר לטיסה. הבדיקות התמקדו במערכת PITOT ולא העלו דבר.
ב-29.10.2018, בבוקר שלאחר מכן, המריא המטוס, בטיסה LN 610, משדה התעופה של Jakarta לכיוון Pangkal Pinang. על המטוס היו 181 נוסעים ו-8 אנשי צוות. זמן קצר אחרי המראה הצוות דיווח על בעיות הגאים. מקץ 11 דקות המטוס התרסק לים, במהירות גבוהה. המטוס נמחה וכל יושביו נהרגו. רשות החקירה של אינדונזיה KNKT, פתחה מיד בחקירה (דו"ח החקירה התפרסם לאחר פחות משנה).
בתוך ימים ספורים, החלו להצטבר ידיעות, שקישרו את התאונה לקריאה שגויה של מד זווית התקפה שמאל, שהשפיעה על מערכת MCAS וגרמה לכך שהמטוס יקזז קדימה, פעם אחר פעם.
נחזור כמה שנים לאחור. מערכת MCAS תוכננה לפעול, במהירות נמוכה, מדפים מעלה, בהטסה ידנית בלבד. כאשר המערכת חשה קרבה להזדקרות, מה שבא לידי ביטוי בזווית התקפה גבוהה, היא אמורה לקזז קדימה, במשך עד 10 שניות, כדי למנוע הזדקרות. מערכת זו, שהופעלה על ידי מחשב הגאים (FCC) אחד, קיבלה את נתון זווית ההתקפה שלה ממד זווית התקפה שמאל בלבד. במצב "רגיל", של קרבה להזדקרות, פעולת קיזוז חשמלי קדימה אמורה לסייע לטייס לא להיכנס למצב מסוכן ומיד עם ירידת זווית ההתקפה, הקיזוז אמור להפסיק. אם מד זווית ההתקפה תקול וממשיך להראות הזדקרות, המערכת עלולה להמשיך לפעול, פעם אחר פעם, כל פעם למשך 10 שניות. ניהול הסיכונים שבוצע בחברת בואינג ואושר על ידי FAA, גרס שטייסים יכולים להתגבר על הוראות המערכת, באמצעי הטסה רגילים-משיכה במוט ההיגוי, קיזוז אחורה ובמקרה הצורך פעולה על פי בד"ח Runaway Stabilizer, הכולל את ניתוק הקיזוז החשמלי.
תרשים מס' 2 – תיאור סכמתי של מערכת MCAS (מתוך דוח החקירה האינדונזי)
תהליך היציאה לטיסה היה נורמלי. ההמראה בוצעה עם מדפים 5, כוח המנוע היה 94%. שניות בודדות אחרי המראה החל מד זווית התקפה שמאל לזייף והגיע ל-74.5 מעלות. סטיק שייקר שמאל הופעל ונותר פועל עד להתרסקות. במקביל, התפתחו הבדלים בקריאות של מדי המהירות והגובה בין שני הצדדים, וכתוצאה מכך גם הוראות ההטסה על ה-FD. הקברניט הצליח לחבר טייס אוטומטי, אולם זה פעל במשך זמן קצר בלבד והתנתק. הצוות קיפל מדפים. לאחר קיפול מדפים ועקב העובדה שהמטוס הוטס ידנית ולכאורה היה בהזדקרות, מערכת MCAS החלה לקזז קדימה. הקברניט משך במוט ההיגוי וקיזז לאחור, בכל פעם למשך מספר שניות. בכל עת שהקברניט קיזז לאחור, המקזז פעל כנדרש, בכל פעם שהפסיק, מערכת MCAS חזרה וקיזזה לפנים. כך הקברניט נאבק, במשך זמן מה. המטוס החל להנמיך ולהאיץ, שכן המצערות עברו למצב ARM וכוח המנוע נותר כשהיה בהמראה. לאחר שהמקזז הגיע למצב קדמי מאד, הצוות הפסיק את הקיזוז החשמלי, באמצעות מפסקי Stab Trim cut-out. באותה עת המטוס היה בצלילה, במהירות גבוהה מאד. שני הטייסים ניסו למשוך. הקצין הראשון ניסה לקזז ידנית, אולם לא הצליח, שכן הלחצים על מייצב הגובה, כתוצאה מהמהירות הגבוהה, לא אפשרו זאת. המטוס עבר את מגבלת המהירות והופיעה התראת מהירות גבוהה. בשלב זה הצוות החזיר לפעולה את הקיזוז החשמלי וניסה לקזז לאחור, אולם רק לזמן קצר. מיד עם הפסקת הקיזוז, שבה מערכת MCAS לקזז קדימה, עד סוף המהלך. בשלב זה, המטוס היה בצלילה, 40 מעלות אף מטה וגורלו נגזר. המטוס פגע בקרקע במהירות 500 קשר מכשירי, כאשר מנועיו עדיין בכוח המראה.
ועדת החקירה קבעה, כי הסיבה המשוערת לתאונה הייתה פקודה חוזרת ונשנית להורדת אף, ממערכת MCAS, שנבעה מנתון זווית התקפה שגוי, ואי היכולת להתאושש מכך, שהביאה לצלילה בשיעור של 33,000 רגל לדקה, בקרבת הקרקע.
ועדת החקירה פרסמה רשימה של 10 גורמים תורמים, כולם מתייחסים ליצרן, לתכנון המטוס (בעיקר מערכת MCAS) ולעובדה שהיצרן לא סיפק מידע ואימון מתאים לטייסים לגבי מערכת זו.
במסגרת הסיבה המשוערת לתאונה והגורמים התורמים לא נכתב דבר באשר לתרומת הצוות וחברת התעופה לתוצאה העגומה.
בצעד חריג, הוציאו ה-NTSB האמריקאי ו-BEA הצרפתי, שתי רשויות שלקחו חלק בחקירה, מכתבי התייחסות לדו"ח הסופי, בהם הם מצביעים על פגמים בדוח, ברמה העובדתית, ברמת הניתוח וברמת ניסוח המסקנות.
ה-NTSB כתבו כי בדו"ח הסופי כתוב שמד זווית ההתקפה השמאלי זייף, אולם לא צוינה הסיבה המשוערת-פגיעת ציפור. כמוכן, הדוח לא מתייחס כלל לתפקוד הצוות, שלטענת NTSB תרם משמעותית לתאונה.
ה-BEA ציינו גם הם, מספר כשלים בהתנהלות הצוות וגם את תרומתה של חברת התעופה, לכך שלא וידאה שצוותי האויר שלה מודעים לבעייתיות של מערכת MCAS.
"The sole objective of the investigation of an accident or incident shall be the prevention of accidents and incidents. It is not the purpose of this activity to apportion blame or liability."
מכיוון שהוכח שצוות "רגיל", של מטוס מאותו דגם, הצליח להתגבר על תקלה זהה ולנחות בשלום, הרי שהתוצאה הקטלנית, מן הסתם לא הייתה גזירת גורל ובלתי נמנעת. הגם שלתכן המטוס היה תפקיד מכריע בתרחיש שהביא לתאונה, התעלמות מוחלטת מגורמי אנוש, בעיקר מתפקידם של אנשי הצוות ותרומתה של החברה, אינה משרתת את המטרה לשמה נועדה חקירה. חקירה, כאמור, נועדה למנוע תאונות ותקריות, לא בהכרח זהות לגמרי לזו הנחקרת… גורמי אנוש מסוימים עשויים לשחק תפקיד בתאונות מסוגים שונים. לכן, בשנים האחרונות, ניתן דגש משמעותי לחקירת הגורם האנושי, הן בפרקי הניתוח, הן בפרקי המסקנות וההמלצות. בעקבות שתי התאונות, מטוסי MAX קורקעו בכל העולם והוחזרו לטיסה אחרי כמעט שנתיים, לאחר שנעשו שיפורים במערכת ההגאים, בתצוגות ובמערך ההדרכה. המטוס תוקן, Case closed. האם גם גורמי האנוש, שתרמו לתאונה נותחו כראוי וטופלו? מה הסיכוי שאלה ישחקו תפקיד בתאונה הבאה? האם למדנו משהו?
