גיליון 3/2025

תאונות במהלך דחיפה לאחור וגרירה: נזק במיליארדים

תאונות בעת תפעול קרקעי, קורות פעמים רבות מדי * תאונות גרירה ודחיפה לאחור עלולות להביא לנזק פיזי למטוס אחד או יותר, נזק לציוד, או אפילו פגיעה בנפש * כל זאת מעבר לפגיעה הכלכלית, המוערכת במיליארדי דולרים בשנה
תמונה של קברניט אילן מנחם

קברניט אילן מנחם

מי זוכר מתי לאחרונה אירע "נזק טוטלי" (Total Loss) למטוס של חברת אל-על? רבים מאיתנו יריצו את זיכרונם עשרות שנים אחורה, לתאונה הקטלנית, שאירעה באמסטרדם, באוקטובר 1992. האמת היא שלא כל כך מזמן.

ב-28.3.2018, יצא מטוס, מדגם B763, של חברת אל-על, לטיסה 385, מתל אביב לרומא. על סיפונו היו 240 נוסעים ואנשי צוות. צוות הקוקפיט כלל קברניט בהסבה לסוג המטוס, שישב בכיסא שמאל וקברניט בוחן, שישב בכיסא ימין. היציאה לטיסה הייתה רגילה. מזג האוויר היה סגרירי. גשם ירד והרחבות הרטובות הבהיקו באורם של זרקורי תאורת ההצפה של השדה.

הייתה שעת בוקר והתנועה בשדה הייתה ערה. מספר מטוסים המתינו לתורם להידחף לאחור, חלקם מקונקורס C ובמקביל נכנסו מטוסים, שזה עתה נחתו, לעמדות חניה שונות, כולל לאותו קונקורס. צוות הקוקפיט ביקש דחיפה לאחור, מעמדה C9. במקביל אליו, ביקש דחיפה, מעמדה C8, מטוס מדגם B737, של חברת Germania.

בשעה 06:17 מטוס אל-על קיבל אישור להידחף לעמדת התנעה 37, עם הפנים מזרחה.

בשעה 06:19 מטוס גרמניה קיבל אישור להידחף, לעמדת התנעה 48, עם הפנים מזרחה.

כאשר המטוס של חברת גרמניה היה כבר במהלך הדחיפה, הפקח שינה לו את עמדת ההתנעה ל-47, עם הפנים מערבה. משמעות ההוראה הייתה כי המטוס היה צריך להידחף אל מסלול הסעה M, עם הזנב מזרחה ולהיגרר לאחר מכן קדימה לכיוון עמדת התנעה 47.

תרשים אזור התאונה (מתוך דוח החקירה):

מטוס ה-767 של אל-על נדחף לאיטו, כאשר זנבו פונה ממחבר M1 למסלול הסעה M. באותה עת, זנבו של מטוס ה-737 שינה כיוון, עקב הוראתו המעודכנת של הפקח והופנה מזרחה. כאשר נותרו למטוס ה- 763 רק 14 מטרים מנקודת התנעה 37, הצוות הרגיש חבטה מאחור והמטוס נעצר. זנבות המטוסים פגעו זה בזה, מעט בזווית והשתלבו, כאשר מייצב והגה הכיוון של מטוס ה-763 חדרו את מייצב והגה הכיוון של מטוס ה-737.

כך נראו המטוסים של אל על ו-Germania אחרי התאונה (מתוך דוח החקירה):

למטוסים נגרמו נזקים, אולם למרות שה-APU בשניהם פעל, למרבה המזל לא פרצה אש. מהתצלום ניתן להתרשם ממצבם היחסי של המטוסים, ממצב הרחבה וממזג האוויר. עוד ניתן להתרשם שמדובר בשני מטוסים גדולים ובולטים, שלמרות התנאים, די קשה שלא לראות אותם. קשה, אבל מתברר שבהחלט אפשרי.

אחרי שמטוס ה-763 נעצר, הצוות הודיע לפקח הקרקע שהם נעצרו, לפני הגעה לעמדת החניה, עקב בעיה בגורר. במקביל, צוות ה-737 הודיע לפקח שאינם יכולים להמשיך בגרירה, עקב מטוס מאחוריהם. במשך שלוש דקות, איש מהמעורבים, לא צוותי הטייסים, לא צוותי הגרירה ואף לא רכב "עקוב אחרי" של מבצעים נתב"ג, לא הודיעו כי התרחשה תאונה. רק אחרי 3 דקות, הודיעו אנשי צוות הגרירה של אל-על לטייסים ואלה לפקח כי התרחשה תאונה והם פגעו במטוס אחר. עד אז לא היה להם מושג מה עצר אותם.

מכיוון שלא פרצה אש, הוחלט במגדל שאין צורך בהכרזת חירום. המצב היחסי בין המטוסים "הוקפא", הנוסעים הורדו באמצעות מדרגות ניידות והוסעו בחזרה אל הטרמינל. לאחר מכן המטוסים נגררו מהמקום.

בעקבות התאונה, החליטה הנהלת אל-על להשבית את המטוס לצמיתות, עקב חוסר כדאיות בתיקונו. חברת גרמניה, לאחר זמן מה, החליטה גם היא שאין כדאיות בתיקון המטוס וגם הוא הושבת לצמיתות.

עד כאן תקציר, מתוך דוח החקירה תיק תאונה 31-18, של משרד החוקר הראשי של ישראל. מי שמעוניין להתעמק ולקרוא יותר, יכול להוריד את הדוח מהאתר.

על פי תקנות הטייס, הקברניט אחראי על בטיחות הטיסה, מרגע סגירת הדלתות. כידוע, הדחיפה לאחור מתרחשת (רצוי מאד) אחרי סגירת דלתות, משמע שהקברניט אחראי על הבטיחות, כולל בזמן תהליך שאין לו שליטה מעשית עליו ועל מה שמתרחש מאחוריו. אחת ההמלצות בדוח החקירה הייתה לבחון התקנת מצלמות, בזנב ובכנפיים, שיופנו לאחור. במטוסים אותם הפעלתי לא היו כאלה.

למרבה הצער, תאונות בעת תפעול קרקעי, קורות פעמים רבות מדי. תאונות גרירה ודחיפה לאחור עלולות להביא לנזק פיזי למטוס אחד או יותר, נזק לציוד, או אפילו פגיעה בנפש. כל זאת מעבר לפגיעה הכלכלית, המוערכת במיליארדי דולרים בשנה.

מספר גורמים משחקים תפקיד בתאונות גרירה/ דחיפה לאחור, כמו גם בתאונות אחרות. לעיתים קרובות מדובר בשילוב בין גורמים (מודל הגבינה השוויצרית):

  1. טעויות אנוש: תקשורת לקויה בין אנשי צוות הגרירה הקרקעי לבין עצמם ובינם לבין צוות הקוקפיט. אי הבנה של הוראות שניתנו על ידי המגדל לצוות, העברה של מידע שגוי לצוות הגרירה או אי הבנה שלו. אי הבנה של סימונים על המסלולים, בפרט בתנאי ראות לקויה, כאשר הסימונים, אשר מיועדים בעיקר לעיניהם של טייסים מגובה התא, פחות ברורים לצוות הגרירה הקרקעי. אי-ביצוע נהלים או רתימה לקויה של המטוס לציוד הגרירה.

    בתאונה המדוברת, אי ההבנה החלה אצל פקח הקרקע במגדל, שלא הפנים מאיזו עמדה המטוס נדחף. כאשר נתן את אישור הדחיפה, הוא לא הזכיר את העמדה וצוות המטוס גם הוא לא הזכיר אותה בביצוע Readback, למרות שהאישור לדחיפה התקבל מספר דקות אחרי שהצוות ביקש. כתוצאה מטעות זו, הפקח נתן הוראה עדכנית, שהכניסה שני מטוסים לקונפליקט, שנגמר בתאונה. ברור לגמרי שהתאונה, מתחילתה ועד סופה מקורה בטעויות אנוש. החל מהפקח שטעה, המשך בצוות הטייסים ולבסוף שני צוותי הגרירה, שלא ראו את המטוס השני מתקרב, למרות גודלו ולמרות שזה חלק מתפקידם.

    ביולי 2024, התדרדר מטוס מטען, מדגם B748, של חברת Silk way, ברחבת N בנתב"ג. רק במזל המטוס לא פגע במטוס אחר, שחנה מאחוריו. שרשרת הכשלים, רובם ככולם טעויות אנוש, שהובילה לתקרית, תוארה בדוח חקירה 22-24, של הרשות לחקירה בטיחותית בתעופה, שפורסם לאחרונה.

מצב המטוסים, אחרי שהמטוס המתדרדר (SW) נעצר (מתוך דוח חקירה 22-24):

ביולי 2023, התנגש מטוס מטען, מדגם B744, של חברת Challenge במטוס חונה ובגורר, במהלך דחיפה לאחור בנתב"ג. גם שם, התרחשה שרשרת של כשלים, ברובם טעויות אנוש, שגרמה לתאונה. הדוח הסופי טרם פורסם, הוא מורכב והוא בעבודה.

גם לצוות האוויר עלולה להיות תרומה להתרחשות תאונות בדחיפה לאחור, או לאי מניעתן. תקשורת לקויה, עם העברת מידע לא נכון לצוות הגרירה. ערנות נמוכה של צוות הטייסים לכיוון אליו המטוס נגרר. לעיתים הטייסים מתחילים להניע מנועים, תוך כדי הדחיפה, תשומת הלב שלהם מופנית אל תוך התא. לא מזיק להציץ החוצה ולראות שהמטוס נדחף לכיוון הרצוי.

באחד הימים נדחף מטוס A350-10, של חברת Cathay, מקונקורס C בנתב"ג, לכיוון מסלול הסעה M. רדיוס הפניה היה מעט גדול מדי, עקב אורך המטוס שכלל לא היה אמור לחנות בעמדה זו (טעות של מבצעים נתב"ג). כתוצאה מכך גלגלי כן הנסע הראשי השמאלי של המטוס חרגו מתחום מסלול הסעה M, אל אזור שחוזקו היה נמוך מכדי לשאת את משקל המטוס. הגלגלים שקעו. לאחר גמר התנעת המנועים, הקברניט שיחרר את הגורר וניסה לצאת מהבור, בכוח מנועיו. לא הצליח ולכן ויתר, אבל בתהליך יכול היה לגרום לקריסת כן הנסע.

התנעת מנועים תוך כדי גרירה: היו אין ספור תאונות, בהן מטוסים הניעו מנועים תוך כדי גרירה, עם מוט גרירה ו"טיפסו" על הגורר. תאונה מסוג זה התרחשה למטוס B772 של אל-על, ביציאה לטיסת ראש הממשלה, בוורשה בפברואר 2019. אחד הפינים של מוט הגרירה נגזר, אולם הגרירה נמשכה והמנועים הותנעו במהלכה. הפין של מוט הגרירה לא התאים לסוג המטוס. בעקבות התנעת שני מנועי מטוס עם מטען מועט, בלילה קר, תוך כדי הגרירה, המטוס טיפס על הגורר. למטוס נגרם נזק גדול והוא הושבת לזמן ממושך.

תצלומים מתוך דוח החקירה הפולני:

  1. כשל בציוד: כשל במנוע הגורר, כשל בלמים, כשל מוטות גרירה, במהלך גרירה, עלולים לגרום למצב בו מטוס נע בכיוון לא מתוכנן, לא הכיוון בו הגורר מתכוון לנסוע, עד כדי גרימת נזק.

  2. תנאי מזג אוויר: ערפל, גשם כבד, ברד, שלג, רוחות חזקות עלולים לגרום לראות לקויה. קושי לראות את סימוני המסלולים ואת נתיב הגרירה.
    קושי לראות מכשולים. טעויות ואשליות אופטיות מסלולי הסעה חלקים, עלולים לגרום להחלקה של הגורר ושל המטוס הצמוד אליו, או לחילופין, חוסר יכולת של הגורר לזוז ממקומו. כפי שניתן לראות מהתצלום שלמעלה, מאתר התאונה בנתב"ג, הראות בזמן התאונה הייתה מוגבלת, בפרט מתוך הקבינה של הגוררים. לקבינה יש שמשת זכוכית. על השמשה עלולים להיווצר אדים, החוסמים את שדה הראיה.

  3. הכשרה לקויה של צוותי הגרירה: צוותי קרקע שלא אומנו והודרכו כראוי, או שלא נעשה להם ריענון תקופתי כנדרש או בכלל. הדבר יכול להוביל לשימוש לא נכון בציוד ומדובר בציוד כבד, יקר ומורכב. אי הכרה של נהלי עבודה, נהלי תקשורת. אי הכרה של סיכונים פוטנציאליים.

    בדוחות חקירה רבים, עולה הנושא של הכשרה, ריענון ופיקוח. למרבה הצער הרגולציה בתחום תפעול מבצעי קרקע והפיקוח עליהם, חסרה ברמה העולמית והמדינתית.

  4. תרבות בטיחות: בחברות שינוע וחברות שירותי קרקע, לעיתים קרובות תרבות הבטיחות, תרבות הדיווח והתחקור, רחוקות מהמקובל בין צוותי האוויר בחברות התעופה וגם שם לא התעשייה לא הגיעה את המנוחה והנחלה ויש לה עוד אתגרים רבים.

  5. מיקום המטוסים והציוד: לעיתים המטוס הנגרר, או מטוס סמוך (או ציוד), אינם ממוקמים במקום המיועד להם, מה שגורם לקושי בתמרון. לעיתים מבצעי הגרירה עלולים שלא לזהות את הסיכון. במקומות רבים יש חובה של Wing Walkers (מלווי קצה כנף) אבל תאונות התרחשו ויתרחשו, גם בנוכחותם.

בפברואר 2019 ארעה תאונת גרירה, בין שני מטוסים רחבי גוף, של חברת KLM באמסטרדם. מטוס מדגם B787 נדחף לאחור מעמדה F08. הפקח ביקש מהצוות לבצע דחיפה ארוכה, כדי לאפשר למטוס אחר להיכנס לאותה עמדה. הדחיפה התארכה מדי והסתיימה 20 מטר אחרי קו המגביל דחיפה של מטוסים מסוג זה. זמן קצר לאחר מכן, נדחף מעמדה E07 (ראו תצלום למטה) מטוס מדגם B744. מטוס ה-744 פגע, עם קצה כנף ימין שלו, במייצב הגובה של מטוס ה-787. פקח הקרקע הבחין בקונפליקט וניסה להתריע, בפני צוות הג'מבו, אולם התקשורת לא עברה, לפני שהמטוסים נפגשו.

תצלומים מתוך דוח החקירה ההולנדי:

  1. נהלים: בשדות תעופה רבים נהלי התפעול הקרקעי, נהלי הגרירה (מנהלתית) והדחיפה לאחור (לצורך יציאה לטיסה) לקויים ולעיתים יש בלבול ביניהם, למרות ההבדל המהותי. נהלים שאינם עומדים במבחן המציאות, לא ישימים ו/או שאינם נאכפים. אצל חברות שירותי הקרקע, לעיתים יש חוסר תאימות לנהלי השדות ו/או לסטנדרטים בינלאומיים, ככל שיש כאלה (לדוגמה ספר נהלי מבצעי קרקע IGOM של IATA).

  2. ציוד פיקוח תעבורה קרקעית: בשדות תעופה יש מערכות בקרה קרקעית. למרבה הצער, כפי שלמדנו בחקירת התאונה בנתב"ג, אלה אינן יעילות בקרבת הטרמינל. מערכות למניעת תאונות, בין גוררים, נכון להיום אינן קיימות.

תאונות תפעול קרקעי, לרבות תאונות גרירה או דחיפה קורות לעיתים תכופות ולמרבה הצער ימשיכו לקרות. על פי נתוני EASA, הנזקים מתאונות קרקעיות (באופן כללי) עלולים להסתכם בעשרות מיליארדי יורו בחמש השנים הקרובות. תאונות מסוג זה אינן גזירת גורל. כל גורם המעורב בתהליך, יכול לעשות את חלקו, בכדי למנוע אותן. כאשר כל אחד ואחד מהמעורבים יעשה את עבודתו כראוי, הסיכויים לתאונה יפחתו. רשויות התעופה הבינלאומיות והמדינתיות (רשות התעופה האזרחית של ישראל עוסקת בנושא ועוקבת אחרי EASA ורשויות אחרות). הנהלות שדות התעופה. חברות שירותי הקרקע והשינוע. חברות התעופה. צוותי האוויר והקרקע. הטכנאים המתחזקים את הציוד. כולם. שכל אחד יאמר לעצמו Not in my shift.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *