נסיונות שחזור תאונת ה-737 MAX האתיופי בסימולטור מפתיעים את הטייסים

ישראל ישראלי

לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית סילט אגמטן.


מאמר מה- Aviation daily של Aviation Week במהדורה האלקטרונית. המחבר Sean Broderick

/תרגום ועיבוד – אילן הייט

בתרגיל סימולטור שהוטס על ידי טייסי 737 MAX אמריקנים, שבו שוחזרה הטיסה של המטוס האתיופי, נמצא כי הצוות שניספה ניצב שם מול משימה כמעט בלתי אפשרית של  החזרת המטוס לשליטה. הממצא החשוב ביותר מהשחזור היה הצורך להכיר ביסודיות את טכניקות ההחלצות מ- Runaway Stabilizer.

הטייסים שניסו את השחזור היו באימון Recurrent ותורגלו במצב של נסיון לחזור ולשלוט על המטוס במצב של קיזוז קיצוני במהירות גבוהה. זה היה המצב שבו ניסו הטייסים האתיופיים כאשר ניתקו את מפסקי ה- Automatic stabilizer trim motor ובכך ניטרלו את מערכת ה-MCAS, זו שקיזזה – בגלל תקלה – את ה-stabilizer למצב אף מטה.

במצב כזה, ללא מערכת המקזז החשמלי, על הטייסים לסובב את גלגלי המקזז בעזרת הידיות המתקפלות ובאותו הזמן למשוך את הסטיק ובעזרת הגה הגובה (Elevator) להוציא את המטוס מהצלילה. הכוחות האווירודינמיים הפועלים על ההגאים מקשים על פעולת הסיבוב, במיוחד במהירויות גבוהות.

בתרגיל בסימולטור הוצב הצוות בגובה 10,000 רגל, במהירות 250 קשר ובזווית של 2 מעלות מעלה ב-Stabilizer. (נתונים דומים לאתיופי, רק קצת יותר גבוה). זה היה המצב שבו ניתק הצוות האתיופי את מערכת המקזזים, כשלוש דקות לאחר ההמראה וכדקה לאחר שה-MCAS הופעל בצורה שגויה – בטיסה שנמשבה בס"ה כ-6 דקות עד התאונה. בשתי הדקות עד הניתוק ניסו הטייסים להתנגד לתנועת ה-MCAS בעזרת מפסקי המקזזים החשמליים שעל הסטיק, אך לא הצליחו לייצב את המטוס לטיסה אופקית. עם זאת הם לא הפחיתו כוח ובמטוס צבר מהירות גבוהה.

הצוות האמריקני גילה כי דרושה משיכה חזקה מאד של הסטיק על ידי הקברניט והק/ר לא הצליח לסובב ידנית את גלגל המקזז אפילו סיבוב אחד. כדי להיחלץ ביצע הצוות את תרגיל ה- Roller-coaster (המוכר מדגמים קודמים של בואינג): מאפשרים לאף המטוס לרדת ובכך מופחת הלחץ על ההגאים, מגלגלים ידנית את גלגל המקזז תוך כדי ההנמכה ואז מושכים בסטיק למצב אף מעלה. אם נחוץ, חוזרים על התרגיל. שעור ההנמכה הגבוה בעת ההיחלצות הביאה את המטוס עד גובה של 2,000 רגל.

בדו"ח הראשוני של וועדת החקירה האתיופית צוין כי הטייסים ניסו לקזז ידנית, אך זנחו את התהליך "כי זה לא עבד". המצערות שלהם נשארו על 94% N1. מהירות המטוס הגיעה ל- 340 קשר (VMO) מיד עם ניתוק המפסקים ולא הופחתה עד סוף הטיסה. הלחץ האחורי על הסטיק נמשך, בעוצמות שונות, מרגע הופעת תקלת ה-MCAS.

הטייסים האמריקנים הודו כי במצב זה, אין אפשרות להתגבר על הכוחות הפועלים על ההגאים. גם ה-Flight Manual הנוכחי של ה-737 וגם ההסברים של בואינג לאחר אירוע ה-MCAS של Lion Air לא כללו את תהליך ה- Roller-coaster להחלצות ממצבי מקזז קיצוניים. צויין רק כי "נחוץ מאמץ כדי לסובב ידנית את גלגל המקזז בתנאים מסויימים", אך ללא פרטים נוספים.

הטייסים שהשתתפו בתרגיל הסימולטור אמרו כי הכירו את ה- Roller-coaster מפרסום באתר של טייסי 737-200 אך הוא לא מתורגל בחברות התעופה.

ההנחה של בואינג הייתה כי קיזוז מוטעה כלפי מטה של ה-MCAS יזוהה על ידי הצוות כ- Runaway Stabilizer והצ'ק-ליסט קורא לניתוק המפסקים החשמליים של המקזזים. הצוות האתיופי אכן עשה כך, אך רק אחרי שהמקזז עשה את כל המהלך הקיצוני שלו לכיוון הורדת האף. כשלא הצליחו לקזז ידנית, חזר הצוות האתיופי והפעיל את המפסקים החשמליים – דבר שהצ'ק-ליסט של Runaway Stabilizer אוסר לעשות. הפעולה אמנם אפשרה קיזוז בעזרת המפסקים שעל הסטיק, אך גם הפעילה שוב את ה-MCAS המקבל נתונים שגויים מה-AOA שקיזז שוב כלפי מטה – עד הצלילה הסופית.

הטייסים שניסו את התהליך בסימולטור ציינו כי לא נראה להם שבמהירות של 350 קשר ובגובה 5,000 רגל יש סיכוי להיחלץ מהמצב. הם המליצו על 75% N1 ושמירת מצב אף מעלה של 4 מעלות לצורך שליטה על המהירות.

בואינג מפתחת כרגע שיפורים במערכת ה-MCAS ומציעה אימון נוסף להכרת המערכת. כל מטוסי ה-737 MAX מקורקעים כבר מאמצע חודש מרץ. האימונים לטייסי ה-MAX יתבצעו במסגרת אימוני ה- Recurrent בסימולטורים, בהתאם להנחיות הרת"א השונות ולדרישות חברות התעופה. בואינג הצליחה לשכנע חברות תעופה ואת ה-FAA שמטוסי ה-MAX הם בעצם חליפיים עם דגמי 737 קודמים, כך ששלא נחוץ אימון / הדרכה נוספים לטייסים מוסמכי 737 על המערכות החדשות. ה-FAA הסכים לכך ונתן למטוס Amended Type Certificate. זה היה אמור לחסוך כסף בעת רכישת המטוס, בעת הסבת הטייסים אליו וגם את תחזוקתו. זו הייתה טעות חמורה של בואינג והזנחת תפקידיו של ה-FAA: קשה להבין מדוע ה-FAA  לא יישם את תקנות הבטיחות של ה-FAR: וידוא כי הבנת השינוים באיפיוני ההטסה ואימון סימולטור בהתאם הינם חלק מדרישות ה- “Fail-Safe”. בואינג כשלה בהבנה של תוצאות החלטותיה.

הסבר על פעולת ה-MCAS  של ה737 MAX.

מערכת ה- Maneuvering Characteristics Augmentation Systemאו MCAS מופעלת על ידי מחשב מערכת ההגאים והוכנסה ל-737 MAX כדי שיתנהג כמו 737 NG במיוחד במהירויות נמוכות ובזוויות התקפה (AOA) גבוהות.

מנועי ה- CFM Leap של ה-MAX יוצרים עוד עילוי בזוויות התקפה גבוהות ומגבירים את מומנט הרמת האף מאשר במטוסי ה-NG. מערכת ה-MCAS הוספה בעת תהליך הרישוי של המטוס כדי להפחית את ההבדלים בתפעול בין ה-MAX וה-NG.

 

המערכת מופעלת כאשר המטוס מתקרב לסף מוגדר של זווית התקפה, או הפעלת Stick-Shaker בהתאם לקונפיגורציה של המטוס ופרופיל הטיסה. חוקי הפעלת ההגאים משתנים מ- Speed Trim ל-MCAS, כי מערכת זו מהירה יותר לשינויי זווית התקפה. מקור המידע הראשי של ה-MCAS הוא משני מדי זוויות ההתקפה הנמצאים משני צידי חרטום המטוס: או השמאלי או הימני, לחילופין בכל טיסה.

 

כאשר מגיע סף זווית ההתקפה, פוקד ה-MCAS על ה-Stabilizer להוריד את האף בקצב של 0.27 מעלות לשניה, למשך 9.3 שניות. בסך הכל 2.5 יחידות של מקזז. כאשר המחשב קורא מה-AOA שהמטוס התרחק מהסף, המערכת נדרכת מחדש והמקזז חוזר למצב שלפני התערבות ה-MCAS. מידע שגוי מה- AOA יפעיל את המערכת ה-MCAS מחדש כל 5 שניות עד שהמידע ישונה או שהמערכת תנותק.

הטייסים יכולים להתערב הפעולת ה-MCAS בשתי דרכים: או על ידי הפעלת המקזזים החשמליים שעל כל סטיק, או על ידי ניתוק המערכת בעזרת מפסקי ה- Stab Trim Cutout שבקונסולה המרכזית. הפעלת מפסיקי המקזז החשמליים מפסיקה את פעולת ה-MCAS ל-5 שניות ונוצרת נקודת התייחסות חדשה למצב המקזז. לעומת זה, ניתוק כללי של המערכת מבטל גם את ה-MCAS  וגם את הקיזוז החשמלי.

כמה תגובות של טייסים, שפורסמו בעקבות המאמרים:

"מדוע בואינג לא הכניסה סעיף "Do not exceed the current airspeed" לצ'ק-ליסט של Runaway Stabilizer,כפי שעשתה בדגמי ה-777, ה-787 וכיו"ב? זה היה משפר את סיכוי הטייסים לשרוד"

" לא היה צריך בכלל להתקין את ה-MCAS על ה-MAX. המערכת מתוכננת לרמות את הטייס שיחשוב כי ה-MAX מתנהג כמו דגמים קודמים. כל מה שהיה צריך לומר להם זה שהאף נוטה להתרומם כלפי מעלה בבכוח מנוע גדול. הכי טוב זה צוות מאומן כראוי!"

"אם הצוות האתיופי היה מוריד כוח, הכוחות על הסטיק היו פחותים וניתן היה להרים את האף. האם זו לא אוויראות בסיסית?"

"האם ל-777 ול-787 יש תהליך של Runaway trim ?"

"בואינג בנתה את המטוס האחרון שלה שיהיה ללא Fly by Wire  וכנף בנויה מ- Compoites. הם גילו בטיסות מבחן את תופעת ה- Pitch Up במהירויות נמוכות והוסיפו את ה- MCAS, כדי להתחרות ב- Airbus 320 Neo."

" כל מפעילי ה-737 MAX, ידעו על תקלת ה-MCAS של חברת Lion Air האינדונזית. כל טייס ידע שיש אפשרות שזה יקרה לו בטיסתו הבאה. זה שהצוות האתיופי אפשר למהירות לעלות, מראה שהם לא הטיסו את המטוס אלא המטוס הטיס אותם. הנושא לא הוזכר בתחקירים כראוי. השארו על הקרקע עד שתלמדו לטוס!"

"אם יש צורך בתוספת של מערכת אוטומטית כעזר ליכולת הטייס וכישוריו, התכנון גרוע מלכתחילה".

"במצב של לחצים אווירודינמיים על ההגה והמקזז, אם קשה להזיזם ביד, לבטח גם המנוע החשמלי התאמץ מאד. האם יכול להיות שלאחר מספר נסיונות התחיל המנוע של ה-Stabilizer להתחמם, כשהוא נאבק ב-MCAS?"

בואינג אשמה בכך שלא סיפקה לצוותים מידע על קיומה של מערכת ה-MCAS ואיך לטפל בתקלות שלה.. בנוסף, להטיס את המטוס – משמע לנתק גם את ה- Autothrottle. גם  צוות ה- Lion Air וגם הצוות האתיופי אפשרו למהירות לגדול ובמקום לשלוט בה קפלו את המדפים – ואפשרו למערכת ה-MCAS לפעול. תפקיד הטייס הוא להשאר בתחום המהירות בה ניתן לשלוט במצב מקזז קיצוני"

"האם יכול להיות שהייתה בעיה של Quality control בייצור מדי זווית ההתקפה?"

"בשום מקום בצ'ק-ליסט לא כתוב להחזיר את מפסקי המקזז בחזרה ל-On"

"לקצין הראשון האתיופי היו בס"ה 150 שעות טיסה כאשר התחיל לטוס על ה-737 ומאז אסף עוד 200 שעות על ה-737 שמהן 56 שעות היו על ה-MAX. הייתה כאן הסתמכות-יתר על טיסה אוטומטית ואובדן כישורי טיסה בסיסיים"

"אם גובה השדה באדיס אבבה, משם המריא המטוס, הוא 7,625 רגל, עד לאיזה גובה באמת הגיע המטוס. 8,000 רגל? זה 400 רגל מעפ"ש. אי אפשר לבצע בגובה כזה Roller-Coaster"


שתף את הפוסט

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב print
שיתוף ב email

כתיבת תגובה