המונח CRM – Crew resource management – ניהול משאבי הצוות, מייצג תפיסת עולם שהתפתחה בשל הצורך הגובר בשיפור התקשורת, עבודת הצוות וקבלת ההחלטות בטיסה על רקע תאונות טיסה קטלניות, שהתרחשו בעיקר בשנות ה-70 של המאה הקודמת.
מאז החל האדם לטוס, בראשית המאה ה-20, הטכנולוגיה ואמינות המערכות השתפרו באופן דרמטי. ברבות השנים, נוספו למטוסים מערכות, המפחיתות משמעותית את הסיכון להתרחשות תאונה. דוגמאות בולטות לכך הינן מערכות ACAS ו-EGPWS. מערכות ACAS (או TCAS) הורידו לרמה אפסית את הסיכון להתנגשות באוויר. מערכות GPWS הפחיתו מאד את הסיכון לפגיעה בקרקע. הוספת בסיס נתונים של פני הקרקע והתקנת מערכות EGPWS הפחיתו עוד את הסיכונים.
יכולות האדם, לעומת זאת, לא השתנו מהותית. הוא נותר אותו Homo sapiens כשהיה, עם שיפורים קלים והתאמות. גורמי אנוש מהווים כיום כ-80 אחוזים מהגורמים התורמים לתאונות ולתקריות בטיחותיות חמורות (Contributing Factors). זה לא שנעשינו פחות טובים, אלא שהגורמים הטכניים השתפרו מאד ולכן חלקם היחסי בגורמים התורמים פחת. עם זאת, למען ההגינות (לעצמנו), ראוי להזכיר כי קרוב ל-100% מהטיסות בעולם, מסתיימות בשלום וללא אירועים ראויים לציון, בין היתר בזכות הטייסים המפעילים אותן והלקחים שנלמדו מתאונות העבר, לרבות הנחלת עקרונות CRM.
בצילום: צוות אל-על מתכונן להמראה במטוס B772
בימי ראשית התעופה, המטוסים היו קטנים והופעלו לרוב על ידי טייס אחד. אך גם את המשאבים המוגבלים של הטייס הבודד היה צורך לנהל. זה מכונה כיום SRM (Single Pilot Resource Management). עם התפתחות התעופה, הפכו המטוסים גדולים ומורכבים יותר והופעלו על ידי שני טייסים. בהמשך היו מטוסים שהופעלו על ידי צוותים גדולים יותר, שכללו אלחוטנים, נווטים, מהנדסי טייס וכיוצא באלה, מקצועות שברובם עברו מהעולם. ההיררכיה במטוס הייתה ברורה מאד, מה שמכונה "גרדיאנט סמכות" או “Cross Cockpit Gradient”. הקברניט היה, כמעט, כל-יכול ושלט בצוות ביד רמה. הקברניט קיבל את מרבית ההחלטות (בדומה לנהוג בימאות, משם נלקחו כללים בסיסיים לעולם התעופה, שם רב החובל הוא הכל יכול). שאר אנשי הצוות, לרבות טייס המשנה (המכונה "קצין ראשון" בדומה למקובל באוניות) סרו למרותו וקיימו את הוראותיו כמעט ללא עוררין. התקשורת הייתה פונקציונאלית ומינימלית. לא הוקדשו, כמעט, משאבים לאימון ושיפור התקשורת בתוך הצוות.
למרות האמור לעיל, מאז ומתמיד התקיים "ניהול משאבי צוות" ברמה כזו או אחרת, מהסיבה הפשוטה שהיו צוותים. ניתוח הגורם האנושי בתאונות, נעשה, לראשונה, על ידי David Beaty , שהיה פסיכולוג, טייס בחיל האוויר המלכותי הבריטי ולאחר מכן טייס בחברת התעופה הלאומית BOAC. ספרו The Human Factor in Aircraft Accidents, שהתפרסם בשנת 1969, הניח את היסודות לתורת ה-CRM, שבחלקם נעשה שימוש עד עצם היום הזה.
שתי תאונות שהיוו נקודות מפנה בהתייחסות התעשייה לתחום עבודת הצוות היו התרסקות מטוס United 553 בשנת 1972 בשיקגו וההתנגשות שהתרחשה על המסלול ב-Tenerife בשנת 1977.
בתאונת United 553 המטוס, מדגם B737, ביצע גישת Localizer, למסלול 31L בשיקאגו Midway. המטוס הגיע מעט גבוה יחסית לפרופיל הגישה. הקברניט, ששימש PF, השתמש במעצורי אוויר, כדי להגיע לגובה ה-MDA, שם ביקש להתיישר (באותה תקופה היה מקובל לבצע Dive and Drive, הנמכה במדרגות). ההנמכה בוצעה בשיעור גבוה משמעותית מהמקובל. בהתיישרות ב-MDA, הקברניט לא קיפל את מעצורי האוויר. המהירות ירדה והמטוס הזדקר ושקע לקרקע. המטוס התרסק באזור מגורים, 3 קילומטרים לפני המסלול. בתאונה נהרגו 43 בני אדם מיושבי המטוס ועוד שני אנשים על הקרקע.
אתר ההתרסקות של יונייטד 553 | צילום: NTSB
בתאונה שהתרחשה בטנריף, תקשורת לקויה ואי-הבנות בתוך הצוות, על רקע סמכותיות של הקברניט ההולנדי הבכיר, קפטן ג'ייקוב ולדהאוזן, גרמו לתאונה הקטלנית ביותר בהיסטוריה של התעופה עד היום (על הקרקע), בה נהרגו 583 בני אדם.
בצילום: הקברניט ההולנדי, Captain Jacob Veldhuyzen, על כרזת פרסומת של חברת KLM
בעקבות מסקנות וועדות החקירה, רגולטורים בעולם וחברות תעופה, החלו לבחון את אופן הכשרת הטייסים ואימונם. התבססה ההבנה שטעויות אנוש, בנוסף לבעיות תקשורת בצוות, היו גורמים תורמים משמעותיים לתאונות רבות. בתחילת שנות השבעים, הרשויות האמריקאיות, בראשן NASA וה-FAA, החלו לחקור את התחומים הללו ויצרו את התפיסה העומדת בבסיס ה-CRM כיום. זרז משמעותי להתפתחות התחום הגיע כאשר בשנת 978, כתבו חוקרי תאונות של NTSB המלצה בנושא, בדו"ח חקירה של תאונת DC-8, בטיסת United 173. באותה תאונה המטוס התרסק מחוסר דלק, לאחר שהצוות עסק ארוכות באיתור וטיפול בתקלה (Troubleshooting) בכני הנסע.
המונח CRM (האות הראשונה ייצגה בתחילה את המילה (Cockpit נטבע לראשונה על ידי חוקר הגורם האנושי של NASA, John Lauber, לאחר שחקר, במשך שנים, את תחום התקשורת בתא הטייסים. בתחילה, הגישה התמקדה במיתון גרדיאנט הסמכות בתא הטייסים, ועודדה את טייסי המשנה לבקר את פעולות הקברניט ולבטא את דעתם. בתחילה CRM התמקד בעיקר בשיפור התקשורת בצוות ובעזרתה להשגת שימוש טוב יותר בציוד, קבלת החלטות טובות יותר, שיביאו לשיפור בטיחות הטיסה.
בתחילת שנות השמונים, החלו רשויות התעופה, בראשן FAA, לדרוש מחברות התעופה לקיים תוכנית הכשרה ואימון CRM. מטרת ההכשרה והאימון הייתה שיפור מיומנויות התקשורת, שיפור התיאום בצוות, שיפור המנהיגות ואופן קבלת ההחלטות.
לאחר כעשור, CRM הורחב והפך לתוכנית אימונים מקיפה, בה נכללו גם בעלי מקצועות אחרים בתעופה, אם באימונים משותפים עם טייסים (כדוגמת Cockpit-Cabin Coordination -CCC) ואם בנפרד. CRM הפך להיות חלק מתרבות הבטיחות של חברות התעופה. אנשי צוות עברו אימונים (סדנאות) תקופתיים, בכדי לשפר את המיומנויות ה"לא טכניות" (Non-Technical Skills) ולשמר אותן לאורך זמן. בין היתר, הוחלפה המילה המיוצגת על ידי האות "C", במילה Crew, באופן כללי. משמעותה שצוות כולל לא רק את צוות הטייסים.
מתחילת שנות התשעים, שולב ה-CRM, עם תחום ניהול איומים וטעויות (Threat & Error Management). אימוני סימולטור החלו לכלול LOFT (Line Oriented Flight Training). מטרת אימוני LOFT הייתה (ועדיין) לאמן ולתרגל את צוותי האוויר בתרחישים מדמי מציאות, שעלולים להתפתח בטיסת קו. בתחקירי האימונים ניתן דגש למיומנויות האנוש, כפי שבאו לידי ביטוי באימון והדרך לשיפורן, להשגת קבלת החלטות טובה יותר ובאמצעותה שיפור הבטיחות.
הדור הבא של CRM, שבו אנחנו נמצאים בימים אלה, הרחיב עוד את העיסוק ושינה את אופן הטיפול בו. לראשונה, ניתן דגש לגורם האנושי הבסיסי בכל צוות, האדם עצמו (Human Factor). הבנה טובה יותר שלנו את עצמנו ואת מגבלות "המערכת" שלנו. איך עייפות ומתח נפשי משפיעים עלינו ואילו "הטיות" (Bias) פועלות עלינו.
כיום, נחשב CRM לאחד התחומים החשובים בעולם התעופה, מפתח ותנאי לתפעול טיסה בטוח ויעיל. אם בעבר עסקו בניהול משאבי הצוות, במובן המצומצם, כיום, אנחנו עוסקים בניהול כל המשאבים העומדים לרשות הצוות.
בטיחות הטיסה בעולם נמצאת במקום מצוין. שנת 2023 הייתה הטובה ביותר בהיסטוריה, למרות שהיקף הפעילות היה עצום וחזר כמעט לרמות טרום קורונה. לאמינות הציוד, יש תרומה עצומה לבטיחות. למערכות בטיחות יש גם כן תרומה עצומה, אולם אלה עדיין מספקות מידע לצוות, שאמור לפעול על פיו. האתגר הגדול הינו להשיג שיפור נוסף, כאשר המספרים ושיעורי התאונות נמוכים מאד. הרשויות והיצרנים עובדים על שיפורים נוספים בציוד והתקנת מערכות נוספות להגברת הבטיחות. תפקידנו כטייסים, שיפור תחום הגורם האנושי.
בעבר התייחסנו ל -CRM כמשהו כוללני והיינו אומרים על טייס, ש"יש לו CRM טוב", או על צוות שה-CRM שלהם בטיסה היה טוב. כיום, אנו מבינים ש-CRM בנוי ממספר תתי תחומים, שאפשר לנתח כל אחד בנפרד, להבין אותו, לאמן ולשפר אותו.
CRM הוא תפיסת עולם כוללנית. רשימת הנושאים הנ"ל, מכילה את כל הגורמים, הקשורים בעבודת צוותי האוויר, שאינם טכניים. העיסוק בו כנושא מוגדר החל לפני פחות מחמישים שנה, אבל עבר מאז מספר גלגולים ו"דורות". אין ספק שיחולו עוד התפתחויות. האימון ישתנה, ישתכלל, וישתפר עוד. CRM אינו מטרה. CRM הוא הכלי שלנו, הטייסים, להשיג בטיחות ויעילות תפעולית. הוא דורש אימון וחיזוק, כמו כל מיומנות אחרת.
