מלנומה: סרטן עור עם שכיחות יתר בקרב טייסים וצוותי אויר

ד"ר ניר נתנזון, מומחה לרפואת עור ומין,  המרכז למיפוי שומות, תל אביב

רקע מדעי 

מלנומה ממאירה של העור (cutaneous malignant melanoma) הינו הסרטן השלישי בשכיחות ומבין סרטני העור (לאחר קרצינומת תאי הבסיס וקרצינומת תאי הקשקש), אולם הוא הקטלני

מבין שלושתם.

סיכויי ההחלמה ממלנומה ממאירה בשלב השטחי  (in situ) הינם 100%, בעוד שסיכויי

ההישרדות ל–5 שנים ממלנומה בשלב הגרורתי (שלב 4) הם 30% בלבד. הסיכון המצטבר בישראל ללקות במלנומה אצל גברים הינו 1:48 (כ– 2.1%) ואצל נשים כ– 1:71(1.4%) .

גורמי הסיכון למלנומה

גורם הסיכון החשוב ביותר למלנומה הוא ריבוי שומות ("נקודות חן"): במחקרים רבים בעולם הוכח, כי קיים מתאם בין מספר השומות ה"רגילות" לסיכוי לפתח מלנומה. הסיכון נוכח החל מהמצאותן של 20 שומות ומעלה על פני כל הגוף.

ריבוי שומות מעלה את הסיכון למלנומה לפחות פי 10 בהשוואה לאנשים להם שומות מעטות.

גורמי סיכון נוספים הם:

• היסטוריה אישית או משפחתית (בעיקר בדרגה ראשונה) של מלנומה: סיכון פי 5 עד פי 10.
• היסטוריה אישית של סרטן עור שאינו מלנומה: סיכון פי 3
• גוון שיער בהיר או אדום :סיכון יחסי של פי 3 
• עור בהיר הנוטה להיכוות בקלות: סיכון יחסי של פי 3 
• עיניים בהירות: סיכון פי 3 
• ריבוי נמשים: סיכון פי 4 
• מצב של דיכוי חיסוני 
• שומה מולדת ענקית) Giant congenital nevus – שומה שקוטרה מעל 20 ס"מ(

חשיפה לשמש מעלה את הסיכון היחסי, כאשר חשיפה לסירוגין )אינטרמיטנטית כגון חשיפה –

לשמש בעתות פנאי( היא הבעייתית ביותר. כמו כן חשובה היסטוריה של כוויות שמש בילדות.

מסיבות שאינן ברורות )לא מדובר בחשיפה לשמש(, לטייסים ולצוותי אוויר סיכוי של פי 2 ללקות במלנומה בהשוואה לשאר האוכלוסייה. ממצא זה עולה משתי סקירות רבות משתתפים שהתפרסמו בשנים האחרונות .

מאמר סקירה עדכני (British Medical of Dermatology, July 2019) מסוג מטה אנליזה (מחקר המסכם  בצורה מתוקפת סטטיסטית מחקרים רבים אחרים), שסקר מאמרים עם נתונים 

מהשנים 1970-2000 הראה, כי הסיכון היחסי ללקות במלנומה (סיכון התחלואה) אצל טייסים ואצל דיילות ודיילים היה גבוה פי 2 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, אולם סיכויי התמותה אצל טייסים (standardized mortality ratios) היה פי 2 ביחס לאוכלוסייה הכללית, בעוד שאצל הדיילים סיכויי התמותה היה פי 1.2 .

הגורמים האפשריים שהועלו לעליה בתחלואה היו חשיפה לקרינת UV בזמני חופשות / עצירות ביעדי

הטיסה, שיבוש המנגנון הצירקדי ("השעון הביולוגי") עקב טיסות ארוכות, וחשיפה לקרינה קוסמית. יש לציין כי אלו השערות בלבד שעד כה לא נמצאה להן הוכחה מדעית במחקר ראוי. הביקורת על מאמר זה היה כי הרוב הנתונים מתייחסים לעשורים קודמים (אין מחקרים עדכניים יותר המתאימים לסקירה כזו) וכי נדרשים מחקרים עדכניים יותר על מנת לאשר כי סיכון כזה קיים גם כיום.

מאמר משנת 2017 שבדק רישומי טיסה של טייסים מאיסלנד בשנים 2015-1951 מצא קשר בין כמות הקרינה הקוסמית המצטברת (לפי שעות טיסה מצטברות בגובה רב) לסיכון ללקות במלנומה. יש לציין כי הקשר בין קרינה קוסמית למלנומה אינו ברור דיו, וסיכומי כל המחקרים האחרונים מצביעים על הצורך בביצוע מחקרים בעתיד בנושא זה.

חשיבות השינוי בשומות כסמן למלנומה

שומה מלנוציטית (melanocytic nevus) היא גידול שפיר של מלנוציטים, התאים יוצרי פיגמנט מלנין בעור. מלנומה הינה סרטן, כלומר: ריבוי בלתי מבוקר של תאים. לפיכך, שומה ההופכת למלנומה תשתנה: יופיעו שינוי בגודל (ב– 3 המימדים), באחידות הגבולות, בגוונים, במרקם, או שיופיעו תסמינים פיזיים כגון גרד או דימום עצמוני (לרוב בשלב מאוחר יחסית של המלנומה(. שינוי לא פחות חשוב הוא הופעה של נגע חדש על פני העור: אצל נבדקים מרובי שומות, רק 1/3 מהמלנומות מופיעות על שומה קיימת ו– 2/3 מופיעות כנגע חדש על עור "בריא". רוב המלנומות, המתגלות על ידי גורם לא רפואי, מתגלות לאחר שהפונה ו/או בן משפחה שם לב לשינוי בשומות או להופעת נגע חדש.

שיטת הבדיקה השכיחה וחסרונותיה

המעקב אחר אנשים מרובי שומות (או בעלי גורמי סיכון אחרים למלנומה) מתבצע לרוב על ידירופאי עור וכירורגים פלסטיים. לרוב, הבדיקה מתבצעת באמצעות סקירה בעין בלבד, כאשר שומות הנראות לעין הבודק "חשודות" או "מוזרות" נשלחות לביופסיה. החיסרון הבולט של השיטה הינו חוסר הדיוק שלה: מס' רב של מחקרים הדגים, כי רופא העור הטוב ביותר אינו מזהה 40% מהמלנומות המוקדמות בבדיקה זו, ולהיפך – חושד בשומות רגילות כי הן מלנומה.

שיעור גדל והולך של רופאי העור משתמש בדרמוסקופ לאבחון שומות. דרמוסקופ הינו מכשיר אופטי המאפשר להסתכל ב"עומק" השומות. השימוש בדרמוסקופ מעלה את הדיוק האבחנתי של השומה הבודדת לכדי 90%, אולם השימוש דורש מיומנות והתמדה בבדיקת כל השומות על פני הגוף. הוכח כי בבדיקה דרמוסקופית סלקטיבית של שומות לא נבדקות כ– 40% מהשומות החשודות. כתוצאה מכך מבוצעות ביופסיות מיותרות מרובות (נתונים לא רשמיים מישראל מצביעים כי שליש מרופאי העור מבצעים יותר מ–50 ביופסיות על מנת לגלות מלנומה אחת), בעוד שקיים איחור באבחנה של מלנומות לא חודרניות.
מלבד העלות הגבוהה של הביופסיות המיותרות למערכת הבריאות הציבורית והפרטית קיים גם

הפן האסתטי. נבדקים מרובי שומות הופכים לנבדקים מרובי צלקות. החיסרון: בשיטת הבדיקה המקובלת במערכת הבריאות הציבורית אין יכולת לעקוב אחר שינויים באופן אובייקטיבי, ואבחנת השינוי תלויה בזיכרון של המטופל.

לפיכך, כל ביקור אצל רופא העור הינו "ביקור ראשון".

מיפוי שומות ממוחשב (Digital Mole Mapping) )

מיפוי שומות ממוחשב הינה שיטת אבחנה לא פולשנית, המשלבת בין:

1. דרמוסקופיה של כל השומות על פני הגוף ו צילום דרמוסקופי של שומות נבחרות,.
2. צילום של הגוף כולו מכל עבריו באיכות גבוהה,
3. השוואה לאורך זמן של התמונות.

באמצעות שיטת בדיקה זו נבחן כל נגע על פני העור:

א. מבחינה מורפולוגית )מראה הנגע דרך הדרמוסקופ – איך השומה נראית( ב. מבחינה ביולוגית )קיום שינוי דרמוסקופי או מקרוסקופי( איך השומה "מתנהגת" לאורך זמן. משך הבדיקה הינו כ– 30 דקות. בסיום הבדיקה הנבדק מקבל לידיו הסבר על ממצאי הבדיקה וכן התקן זיכרון הבזק עם התמונות, שיכול לשמש לבדיקה עצמית אחת למס' חודשים ויכול, כמובן  לשמש גם את הרופא המפנה. אם נמצאו בבדיקה שומות החשודות כמלנומה )הן בדרמוסקופיה והן בבדיקה השוואתית מקרוסקופית או דרמוסקופית( מקבל הנבדק מכתב לרופא המנתח וכן תמונה דיגיטלית, עליה מסומנת בבירור השומה החשודה.

בפגישות המעקב השנתיות חוזרים על התהליך הנ"ל )בדיקה גופנית ודרמוסקופית (ומתבצעת השוואה בין התמונות לאורך השנים במטרה לגלות בצורה אובייקטיבית שינויים בשומות או הופעת שומות חדשות.

יתרונות הבדיקה

1. עליה ברגישות (sensitivity) ובסגוליות (specificity) הגילוי המוקדם של מלנומה: מצד אחד הפחתה )עד כדי 90% ( במספר הביופסיות המיותרות, ומצד שני עלייה בשיעור המלנומות המתגלות מוקדם.
2. תיעוד אובייקטיבי של מצב הנבדק לאורך זמן.
3. מאחר וכל המידע דיגיטלי, ניתן להשתמש בישומי טלה רפואה ולהתייעץ עם רופאים

              מהארץ ומחו"ל.

האם השיטה עובדת?

במאמר מ ,New York University בו עקבו החוקרים במשך ממוצע של 10 שנים אחר 258 נבדקים בעלי סיכון גבוה למלנומה )אך ללא היסטוריה אישית של מלנומה(, נמצאו 38 מלנומות: 17שטחיות (in situ) וכל השאר בעומק של פחות מ–1 מ"מ )המנבא סיכויי הישרדות גבוהים (ואף לא אחת מהן הייתה גרורתית.

גם מחקרים נוספים הדגימו תועלת רבה משיטת מעקב זו, הן בהיבט של גילוי מלנומה בשלב

מוקדם יותר והן בהפחתה משמעותית של מספר הביופסיות המיותרות. במאמר של Salerni et al מברצלונה, שסיכם 8 שנות שימוש בשיטה זו בקרב מטופלים הנמצאים בסיכון גבוה למלנומה, נמצא ששיעור המלנומות שהתגלה בבדיקה זו היה גבוה פי 1,500  בהשוואה לשיעור הצפוי אוכלוסייה הכללית. הן התגלו בשלה מוקדם, ושיעור הביופסיות שבוצעו על מנת לאתר מלנומה אחת היה 10:1 .

למי כדאי לעבור מיפוי שומות ממוחשב שנתי ?

לאנשים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח מלנומה, בדגש על אנשים להם אחד או יותר מגורמי הסיכון

הבאים:

1. שומות מרובות החל מ –20 שומות על פני כל הגוף.
2. שומות מוזרות למראה בקוטר מעל 5 מ"מ, עם גבולות לא סדירים, א סימטריות או 

מרובות גוונים

1. היסטוריה אישית או משפחתית של מלנומה
2. ריבוי נמשים
3. בעלי שיער בהיר ועור בהיר, הנצרב בקלות בשמש.
4. טייסים ואנשי צוות אווי.

מיפוי שומות דיגיטלי: באים, נבדקים ונשארים במעקב !

צילום תקריב של שומה בודדת עם סרגל מדידה. 

צילום דרמוסקופי של השומה הנ"ל

שינוי בשומה תוך שנה . שינוי זה התברר כמלנומה בעומק 0.4 מ"מ.

אודות ד"ר ניר נתנזון

ד"ר ניר נתנזון הוא חלוץ שיטת מיפוי השומות בישראל ובעל ותק של 15 שנה בתחום זה.

ד"ר נתנזון סיים את לימודי הרפואה באוניברסיטת בן גוריון בבאר שבע במסגרת העתודה האקדמית, ושירת בצה"ל במגוון תפקידי שדה ומטה. במהלך שירותו הצבאי השלים תואר במנהל מערכות בריאות )בהצטיינות יתרה( התמחה ברפואת עור

במרכז הרפואי ע"ש שיבא תל השומר, ולאחר מכן שירת כראש תחום רפואת העור בצה"ל. – ד"ר ניר נתנזון עוסק בדרמוסקופיה משנת 1999 ומלמד מאז רופאים רבים בארץ בחו"ל את השימוש בכלי זה. שימש כיושב ראש כל הקורסים הבינלאומיים שנערכו בישראל בנושא דרמוסקופיה. חבר ועד האיגוד הישראלי לרפואת עור, וחבר ועד באיגוד הדרמוסקופיה העולמי.

בשנת 2004 הקים את המרפאה הראשונה בישראל שעסקה במיפוי שומת ממוחשב כאמצעי לגילוי המוקדם של מלנומה, ומאז שנת 2007 , עת פרש מצה"ל, עיקר עיסוקו המקצועי הוא גילוי מוקדם של מלנומה ע"י מיפוי שומות ממוחשב.

*** הבדיקה הינה פרטית, ואינה כלולה בסל הבריאות של מדינת ישראל. ביטוחי הבריאות הפרטיים מחזירים עד 85% מעלות הבדיקה,

בהתאם לפוליסת הבריאות הפרטיתלפרטים נוספים: www.molemap.co.il לקביעת תור: 6388896–-03