מטוס מטען, מדגם בואינג 747-400, של חברתAirlines National, התרסק מיד אחרי המראה משדה התעופה Bagram, אפגניסטן. התאונה התרחשה ב-29.4.2013. המטוס, שהיה חכור על ידי חיל האוויר של ארצות הברית, ביצע טיסת מטען משדה התעופה הצבאי Camp Bastion באפגניסטן לדובאי. בדרכו ביצע חניית ביניים בשדה התעופה הצבאי Bagram. המטען כלל נושאי גייסות משוריינים גלגליים, חסיני מוקשים ומארבים (MRAP), משני דגמים. הקלים ביניהם שקלו כ-12 טון כל אחד והכבדים כ-18 טון. אלה היו קשורים על גבי משטחים שהיו מעוגנים למסילות המטען בסיפון הראשי, באמצעות רצועות. הצוות היה אחרי זמן תפקיד ארוך, עד שקיבלו אישור המראה. מיד אחרי ההמראה אף המטוס התרומם, ללא שליטה. הצוות ניסה להשתלט, הטייסים דחפו בחוזקה לפנים, אולם ללא הצלחה. המטוס איבד שליטה, נכנס להטיה חריפה, אף המטוס צנח. לקראת הפגיעה בקרקע הכנפיים כמעט התאזנו והמטוס התרסק. כל אנשי הצוות נהרגו. המטוס נשרף כמעט כליל ונותרו רק שרידים מעטים. התאונה התרחשה בבסיס צבאי, שהיה, מעת לעת, תחת מתקפות של הטליבאן. אלה מיד לקחו אחריות על ההתרסקות.
צוות של NTSB נשלח מידית מארה"ב ועבד באתר התאונה, ביחד עם אנשי צבא, כאשר כולם עם אפודי מגן וקסדות. בדיקת השברים באתר התאונה לא הראתה סימני פגיעה חיצונית, כך שהפלת המטוס על ידי הטליבאן נשללה. מקלטי המטוס אותרו בסמוך לאתר התאונה ונשלחו לפענוח בארה"ב. בנוסף, נמצאו כמה חלקים של המטוס, בנתיב הטיסה ועל המסלול. מפענוח המקלטים התברר כי הם הפסיקו להקליט בערך בשלב הרוטציה. בין החלקים שנמצאו על המסלול היה קטע של צינור הידראולי, שעל פי היצרן היה שייך למערכת הידראולית 2. באורח מקרי, התאונה צולמה במצלמת רכב שחלף בסמוך. הסרטון הגיע לידי החוקרים ואלה זיהו כי המטוס התרסק, כאשר כן הנסע הקדמי וה-Body Gear מטה, כאשר באופן רגיל אלה היו אמורים להיות מקופלים.
הקלטות ה-CVR כללו שיחות בין אנשי הצוות לפני המראה ואלה העלו חשד כי המטען לא היה מעוגן כראוי וכי יתכן שכלי הרכב המשוריין, שהוטען בירכתי הסיפון הראשי, נע לאחור. סימנים נוספים שהתגלו, על המחיצה האחורית (Pressure Bulkhead) כללו "הטבעה" של הצמיג הרזרבי של הכלי, על המחיצה. החוקרים עשו 1+1 והגיעו למסקנה שמשטח המטען, ששקל כ-12 טון, נע לאחור ופרץ את המחיצה. מדידות שנעשו הוכיחו כי בתנועתו לאחור, הרכב תלש ממקומם את שני המקלטים, המותקנים מיד אחרי המחיצה. בנוסף, שבר שני צינורות הידראוליים, מה שגרם לכך שחלק מכני הנסע לא עלו. החוקרים בדקו את השפעת תזוזת מרכז הכובד לאחור והתקלה ההידראולית, אבל גם צירוף שני אלה לא הביא לתוצאה הכרחית של איבוד שליטה. החוקרים היו במבוכה, עד שעלו על עוד ממצא. התברר כי מערכת ההפעלה של מייצב הגובה, המבוססת של מוט הברגה (Screw Jack) נשברה ולא בהתרסקות.
מהניתוח של החוקרים עלה כי המשטח ועליו הרכב המשוריין לא היה רתום כראוי והשתחרר בהמראה. עם תנועת המטוס לפנים ובפרט במהלך הרוטציה, הרכב נע במהירות לאחור, פגע במחיצה ופרץ אותה. הוא תלש את המקלטים, שבר צינורות הידראוליים והיכה במערכת ההפעלה של מייצב הגובה, כך שהמייצב וההגה נתקעו במצב מעלה, מה שגרם למומנט הרמת אף בלתי נשלט.
בתאונה זו חברו שלושה מרכיבים לפחות. משקל ואיזון, שבר שגרם לתקלה הידראולית ושבר מכני במערכת ההגאים. התוצאה הייתה איבוד שליטה והתרסקות. לצוות לא היה שום סיכוי. שרשרת האירועים הזו התחילה בנהלי עיגון מטען שלא התאימו למשימה.
"חריגה לא מתוכננת מטיסה נשלטת". תאונה מתרחשת כאשר הטייסים אינם מסוגלים לשלוט בנתיב הטיסה ואינם מסוגלים להיחלץ מהמצב טרם הפגיעה בקרקע. לעיתים הגורם האנושי מביא לאירוע או מחמיר אותו.
על פי נתוני ICAO, קטגוריית LOC-I הייתה קטגוריית התאונות הקטלנית ביותר בעשור האחרון והביאה למעל 40% מההרוגים בתעופה המסחרית.
הגורמים הראשיים לאיבוד שליטה בטיסה
כטייסים אנחנו מתאמנים כל פרק זמן קצוב, ובמהלך ההסמכה על כל דגם מטוס ולכל תפקיד ולפעמים לא ממש חושבים מה עלול לגרום לאיבוד שליטה קטלני בטיסה. מתברר שאיבוד שליטה עלול להתרחש כתוצאה ממגוון גורמים, אנושיים, חיצוניים וטכניים ולעיתים קרובות משילוב ביניהם.
כפי שהראינו, יש לפחות שבעה גורמים שעלולים להביא לאיבוד שליטה והתרסקות. בתוך כל גורם כזה יש גורמי משנה רבים, שזה לא המקום למנות את כולם. תאונות נגרמות לרוב מצירוף של מספר גורמים. הגורם האנושי לרוב מצטרף לגורמים אחרים. זה לא בהכרח הטייסים, זה עלול להיות טעויות תכנון ורישוי. אחזקה לקויה שבגינה תתרחש תקלה, ממנה הצוות לא ייחלץ. תפעול שירותי קרקע, כגון עיגון מטענים. במקרים רבים טעויות טייסים מכניסות את המטוס לאיבוד שליטה. במקרים אחרים, טעויות טייסים עלולות להחמיר את המצב עד לתאונה קטלנית.
