איך לשמור על שיעור תאונות נמוך עם העלייה בכמות התנועה האווירית
פורסם בגליון האלקטרוני של Aviation Week & Space Technology מיום 20 נובמבר 2017
תרגום ועיבוד: אילן הייט
כאשר שיעור התאונות בתעופה המסחרית/עסקית מגיע לערכים נמוכים ביותר, קיימת תחושה כי בטיחות הטיסה מובטחת. המנהלים והאנליסטים עוסקים בתחומים אחרים ומודדים הצלחות לפי מכירות מטוסים, עלויות תפעול והכנסות לפי מיילים לנוסע. אך אסור להפנות את הקשב מתחום הבטיחות או להקטינו: התנועה האווירית העולמית תכפיל את עצמה במהלך 20 השנים הקרובות, כך שאפילו אם רמת הבטיחות תישאר כשהייתה, הרי מספר התאונות יגדל!
שיעור תאונות נמוך היסטורית המתחבר עם סיכוי לעוד תאונות, מחייב להביט מעבר לדו"חות חקירה, כדי להשיג את היעד הבא: שינוי בבטיחות. יש לשער כי שיטות החקירה הקיימות, המתבססות על זיהוי קשר ישיר בין הסיבה ובין התוצאה, לא תחשופנה את כל הגורמים השונים החבויים – המביאים למה שמכונה "נתיב האירוע": נתיב המביא לאירועים בלתי רצויים ואף לתאונות קשות. בניגוד לשיטות אלה, איסוף נרחב של מידע בטיחותי בזמן-אמת, חלוקתו וניתוחו יכול להטיל אור על "נתיב האירוע" לפני שתגרם תאונה או נזק שעלותם גבוהות.
תהליך ניתוח המידע הוא גם משתלם כלכלית: שיטות חדשות של מדידת ביצועים אומצו על ידי יישומן של שיטות ה-SMS (Safety management System) בכל העולם, בהתאם ל- Annex-19 של ICAO. אך לא מדובר רק בדולרים ובסנטים: עם ההתקדמות הטכנולוגית של התעופה, האיום הגדול ביותר על הבטיחות מגיע מכיוון טעויות האנוש. שיפור המיומנויות האנושיות והדיווח עליהן יכולים לעזור לתעופה לצעוד ביתר בטחון אל העתיד.
כדי להשיג זאת יש צורך באווירה של אי-האשמה (Blame-Free). מערכות SMS יחד עם תרבות ה- Just Culture מעודדות את הדיווח של פעילות שלא בכוונה ושל תוצאותיה, שהיא הכרחית למערכת מניעה מבוססת מידע. מערכת הדיווח זהו חייבת להיות מלווה בטיפול הנושא באחריות (accountability) ומתייחס גם לפעולות הנובעות מרשלנות או מזדון.
לקראת תקופה זו של הגברת הבטיחות יש צורך למדוד את הקטנת התאונות ואת הסימנים המציינים את התקרבותן ולא להיות שאננים בגלל שיעורן הנמוך כיום. כמעט בכל טיסה יש אירועים חריגים שאם לא יזוהו, לא ידווחו ולא ישותפו הם יכולים להביא לאירוע חמור. לעתים מתרחשים אירועים בולטים בלתי-צפויים שאמנם "מגיעים לחדשות", אך לא הגיעו לרמת תאונה או נזק לרכוש. זיהוי וטיפול להקטנת ה"סימנים" האלה ואחר-כך למנעם צריך להיות "כלל הזהב" החדש של בטיחות הטיסה.
אמצעי תחבורה אחרים קופצים גם הם אל הדור הדיגיטלי, המיוחד תעשיית המכוניות, עם אימוצה של גישת ה- machine Learning לנהיגת כלי רכב. מצער לראות כי הבטיחות בתעופה הייתה איטית באימוץ שיתוף מידע גלובלי, בגלל מגבלות חוקיות, אינטרסים של זכויות וכן שליטה על המידע וזיהוי המדווחים. העלייה בתנועה התעופתית תחייב גישה חדשה של שיתוף ושל לימוד.
בימינו, אירוע אצל מפעיל אחד או בשדה-תעופה אי-שם יכול להשפיע מיידית על רשתות התעופה המסחרית והעסקית הקשורות ביניהן. מידע דיגיטלי צריך להתעלות מעבר לגבולות לאומיים או זכויות עסקיות. ההבנה הזו הביאה ליסודה של תכנית Global Safety Information Project, או ה- GSIP, בשיתוף ה-FAA ובמימונה ובניהול ה- Flight Safety Foundation. נוסדו קבוצות האוספות מידע בצפון ודרום ובאיזור אסיה – פסיפיק שהשתתפו במפגשים לימודיים ופיתחו כלי ניתוח למידע. ה-FSF עורך סמינרים ממוחשבים לשיתוף המידע ויוצר כלים לזיהוי Safety performance indicator, שאותם בכוונתו גם לשפר בעתיד.
הסיכוי להכפלת כמות התנועה בשנים הקרובות אמור להיות קריאת ההשכמה לתמיכה בתכנית ה-GSIP. ה-FSF גאה להוביל אותה, אך יש צורך בהשתתפות כל גורמי תעשיית התעופה: חברות התעופה, הקהילה העסקית, יצרני המטוסים והציוד שבתוכם, שדות התעופה, הרת"אות השונות, ספקי שירותי הנווטות וחוקרי התאונות: כל אלה אינם יכולים להשאר שאננים. אמנם לכל אחד מהם יש אינטרסים משלו – אך ל"בטיחות אין צבעים". רק בעזרת כל השותפים ניתו יהיה להגיע להטסה בטוחה של מיליוני נוסעים בעולם המתוקשר.