תהליך חקירה בטיחותית היא אחד הנדבכים החשובים לשמירה ולשיפור בטיחות התעופה בארץ ובעולם. בימים אלה מסיים עו"ד גדי רגב, את תפקידו כמנהל הרשות לחקירה בטיחותית בתעופה בישראל (להלן הרלב"ת) אחרי 6 שנים בתפקיד – וזה קורה במלאת מעט יותר משנה מהיום בו אושר בכנסת חוק הרשות לחקירה בטיחותית בתעופה, תשפ"ד-2024, במסגרתו הוקמה הלכה למעשה הרלב"ת, במקום "משרד החוקר הראשי". לפיכך, מצאתי, כי זו הזדמנות טובה לכתוב מאמר על מוסד החקירה הבטיחותית בתעופה של ישראל.
תחום החקירה הבטיחותית עבר במהלך השנים תהפוכות רבות בארץ ובעולם. הגם שקיים סטנדרט עולמי, המוכתב על ידי ICAO, מדינות רבות מיישמות את הסטנדרט בדרכים שונות. במאמר זה ברצוני לפרט ולהבהיר את המצב בישראל, מה שהיה בעבר, מה שקורה היום ומעט על מה שמתוכנן לעתיד.
גילוי נאות, בשנים האחרונות אני מועסק במשרה חלקית ברלב"ת, במעמד של "חוקר חיצוני" ואני מופקד בה על ניהול "חדר המצב" אם חלילה יארע אסון תעופתי בישראל או של מטוס ישראלי על אדמה זרה. השתתפתי במספר חקירות, החל משנת 2012, בחלקן כ"חוקר משקיף" מטעם אל-על ובחלקן כחבר בצוות החקירה של המשרד. כמוכן השתתפתי בכתיבת סקר יישומי בנושא הגורם האנושי בתאונות טייס בישראל. מתוך כך יש לי הכרות אישית עם החוקרים הראשיים הקודמים, מנהל הרשות הפורש וכל צוות הרלב"ת.
רקע היסטורי
בחודש דצמבר 1944 נחתמה "אמנת שיקאגו" (Convention on International Civil Aviation). האמנה נחתמה בתחילה על ידי 52 מדינות.
בחודש אוקטובר 1947 הוקם ICAO (International Civil Aviation Organization), ארגון הגג והרגולטור הראשי של האו"ם, לתעופה העולמית. כיום חברות בארגון 193 מדינות.
מדינת ישראל הוקמה בשנת 1948 ובשנת 1949 חתמה על אמנת שיקאגו. בכך התחייבה להפנים את הוראות האמנה לחקיקה ולתקינה בישראל.
בכפוף לאמנה פרסמה ICAO 19 נספחים (Annex’s) הכוללים כ-13,000 סטנדרטים שהמדינות החברות נדרשות לאמץ בחקיקה הלאומית שלהן, בכלל תחומי התעופה, כגון הפעלה, אחזקה, ייצור, תשתיות קרקעיות ואוויריות, מטאורולוגיה, בטחון, ניהול הבטיחות ובכלל זה גם תחום חקירת התאונות. יש לציין כי מותר למדינה חברה לחרוג מסטנדרט של ICAO אולם עליה להודיע על Difference.
המהדורה הראשונה של ICAO Annex 13 – Aircraft Accident and Incident Investigation פורסמה באפריל 1951. הנספח הגדיר את ה-Sarp's ה-Standards and Recommended Practices לעניין ביצוע חקירות בטיחותיות של תאונות ותקריות בתעופה. המהדורה ה-13 פורסמה ביולי 2024 והיא התקפה כיום. הערה: המהדורה הבאה צפויה בעוד כ-5 שנים.
בראשית ימי המדינה בוצעו חקירות של תאונות ותקריות אוויריות על ידי אנשי מנהל התעופה האזרחית (להלן מת"א), על פי מינוי היה אד-הוק של ראש מת"א. באותם ימים לא היה מוסד חקירה עצמאי בישראל.
חוק הטייס שהיה תקף אז היה "דבר המלך על הטיס במושבות" מימי המנדט הבריטי ולא הייתה בו התייחסות מפורשת לחקירת תאונות.
בשנת 1974 הוקם בחיל האוויר מבק"א (מנהל בטיחות וביקורת איכות) שכלל את ענף חקירת תאונות. חוקרי הענף חקרו, בפועל (למרבה הצער), תאונות רבות. הם צברו ניסיון רב ופיתחו שיטות ונהלי עבודה מתאימים. עם זאת, הסטנדרטים החלים על חקירת תאונות תעופה אזרחית, אינם חלים על תעופה צבאית.
בשנת 1984 פורסמו לראשונה תקנות הטיס (חקירת תאונות ותקריות לכלי טיס), תשמ"ד-1984 מטעם שר התחבורה. התקנות הללו עדיין בתוקף, כאשר בימים אלה שוקד צוות ברלב"ת על כתיבת תקנות חדשות ומעודכנות.
עם פרסום התקנות מונה סא"ל מיל' כוכב הס לתפקיד ממונה חקירות תאונות אוויר במת"א, והוא היה למעשה החוקר הראשי הראשון.
בשנת 2001, בעודו משמש יועץ בטיחות ומנהל תחקירים באל-על, הוזמן סא"ל מיל' (עו"ד) יצחק רז (רזצ'יק), ששימש בעבר ראש ענף חקירות במבק"א, לחקור תאונת מטוס אווירובטי אזרחי, בה נהרגו סא"ל (מיל') אליהו מנחם (מן), ואליעזר תורג'מן, על פי הסדר העסקה שהיה לחוקר הראשי עם מספר אנשי צוות אוויר בעלי ניסיון בחקירת תאונות כלי טיס. זו הייתה תאונת הטיס האזרחית הראשונה אותה חקר רזצ'יק
בשנת 2001, במקביל לעבודתו על חקירת התאונה, עבור משרד ממונה החקירות, שלח יצחק רז מכתב למנכ"ל משרד התחבורה והציע לו להקים רשות לחקירת תאונות בתחבורה (כדוגמת NTSB).
בפברואר שנת 2002, עם פרישתו של כוכב הס לגמלאות, פנה שר התחבורה דאז, ד"ר אפרים סנה לרז והציע לו לשמש ממונה החקירות. רז ההתנה את הסכמתו בביצוע הפרדה מידית, כלכלית ומהותית מלאה ממנהל התעופה האזרחית ושינוי תואר התפקיד ל"חוקר הראשי". רז התמנה, בשלב ראשון, כממלא מקום.
החל מספטמבר 2002 שימש יצחק רז כחוקר הראשי. משרד החוקר הראשי הפך להיות יחידת סמך עצמאית, תחת לשכת מנכ"ל משרד התחבורה.
מיולי שנת 2003, שימש יצחק רז כממלא מקום ראש מנהל התעופה האזרחית בפועל, במקביל לתפקידו כחוקר הראשי. באותה עת מר אורי דיין היה למעשה ממונה על החקירות וחתם על דוחות החקירה.
בשנת 2004 מונה אודי זוהר לראש מנהל התעופה האזרחית ורז חזר להיות החוקר הראשי במשרה מלאה. באותה שנה ביקרו שר התחבורה דאז מר מאיר שטרית ויצחק רז במשרדי NTSB בוושינגטון. בעקבות הביקור החליט שר התחבורה לאמץ את המודל האמריקאי והודיע כי יש להקים רשות עצמאית אחת, לחקירת תאונות בתחבורה – אוויר, ים ויבשה.
בשנת 2005 חוקקה הכנסת את חוק רשות התעופה האזרחית, תשס"ה-2005 ובכך הוקמה רשות התעופה האזרחית, במקום מנהל התעופה האזרחי.
באותה שנה עברו משרדי החוקר הראשי לאגף המזרחי, על גג המבנה הישן של טרמינל 1.
בשנת 2008 התקיימה ביקרות עיתית של ICAO על התעופה הישראלית, עם תוצאה שלילית, עקב אי עמידה בסטנדרטים בינלאומיים רבים. בעקבותיה בוצעה ביקורת FAA שכתוצאה ממנה הורדה רשות התעופה האזרחית של ישראל לקטגוריה 2. באותה שנה מונה אלוף (מיל') גיורא רום ז"ל למנהל רת"א.
כתוצאה מתוצאות הביקורת ותחת הנהגתו של גיורא רום, עברה רת"א שינויים מהותיים ורפורמות, במסגרתן גם קודם ונחקק חוק הטייס 2011. בעקבות אותם שינויים וחקיקה החזיר ה-FAA את רת"א בשנת 2012 לקטגוריה 1.
במסגרת חוק הטייס 2011, נכלל פרק ז' העוסק ב"חקירת אירוע בטיחותי" ובו סימנים וסעיפים שהגדירו לראשונה בחוק של הכנסת נושאים, מושגים ותהליכים, הקשורים לחקירת תאונות ותקריות אוויריות.
בשנים 2007 ו-2010 הועלו שוב הצעות להקמת רשות חקירה עצמאית, אולם הדבר לא יצא לפועל.
בשנת 2014 התקיימה ביקורת נוספת (חוזרת) של ICAO בישראל לאחר העלאת רת"א לקטגוריה 1 על ידי FAA. הביקורת הייתה מוצלחת ברמה המדינתית למעט תחום חקירת התאונות שאותו ICAO החליטו לבחון בנפרד, בשנת 2016.
בשנת 2014 הוגשה הצעה מפורטת ע"י יצחק רז ומתן אוריין למשרד התחבורה, להקמת רשות חקירה לתחבורה, כהכנה למבדק ICAO שהיה מתוכנן להתבצע בשנת 2016, אך זו לא מומשה.
המבדק על תחום חקירת התאונות התקיים כמתוכנן בשנת 2016. מבקרי ICAO העבירו ביקורת קשה על התנהלות משרד התחבורה, בין היתר על כך שמשרד החוקר הראשי אינו רשות עצמאית, על פי הסטנדרט הנדרש ב-Annex 13. בין הנושאים שהועלו בביקורת היו גם היעדר חקיקה ראשית ומשנית המתאימה לסטנדרטים של ICAO, הכשרה לקויה של חוקרים, העדר משאבים וכוח אדם מספקים להתמודדות עם חקירת אסון תעופה המוני וכיוצא באלה.
בשנת 2019 פרש החוקר הראשי עו"ד יצחק רז לגמלאות, לאחר שהאריך את שירותו במספר חודשים. אחרי עזיבתו התמנה לתפקיד החוקר הראשי סא"ל מיל' (עו"ד) גדי רגב, ששימש בתפקידים בכירים ברת"א במשך העשור שקדם למינוי. בשנותיו בתפקיד החוקר הראשי ולאחר מכן כמנהל רלב"ת, פעל גדי רגב בצורה אינטנסיבית להביא לחקיקה ראשית של חוק הרשות לחקירה בטיחותית בתעופה. כמוכן עבר המשרד שינויים אדמיניסטרטיביים, נוספו חוקרים, נערכו קורסים הדרכות והכשרות והושקעו מאמצים להכנת המשרד וחוקריו לאסון תעופה המוני.
בשנת 2023 אישרה מנכ"לית משרד התחבורה (דאז) את שינוי שם משרד החוקר הראשי ל"רשות לחקירה בטיחותית בתעופה", הגם שטרם הוגדר בחוק כרשות.
ביולי 2024, לאחר 4 שנים של הליכי חקיקה, עבר בכנסת חוק הרשות לחקירה בטיחותית בתעופה, תשפ"ד-2024. בכך הפך רשמית משרד החוקר הראשי לרשות, על כל המשתמע מכך. החוק עוסק בהקמה ומיסוד הרשות, סמכויותיה, כשירויות מנהל הרשות וסמכויותיו וכיוצא באלה. בחוק הטייס 2011 הוכנסו התיקונים המתחייבים מהשינוי. גדי רגב המשיך בתפקידו כמנהל הרשות הראשון.
במקביל, עברה הרשות למשכנה החדש, בקריית שדה התעופה, משרדים חדישים, מרווחים ומודרניים המתאימים יותר לצרכיה העדכניים של הרשות.
מבנה הרשות לחקירה בטיחותית בתעופה
לרשות יש מנהל, הכפוף לשרת התחבורה. בסוף אוגוסט עזב גדי רגב את תפקידו וטרם מונה לו מחליף קבוע. אחד החוקרים ה"סדירים" ממלא את מקומו.
לרשות יש מטה אדמיניסטרטיבי מצומצם. על פי התקן והאיוש בפועל, יש ברשות 5 חוקרים "סדירים", הממונים כל אחד על תחום פעילות (כגון מובילים אוויריים, תעופה כללית וספורטיבית, מסוקים כטב"מ וכיוצא בזה). אין מניעה שכל אחד מהחוקרים ישתתף ויסייע בחקירות של תחום שאינו מומחיותו העיקרית. חוקרים אלה נבחרו במכרזים, על בסיס הרקע המקצועי והניסיון שלהם. במסגרת תפקידם עוברים החוקרים הסדירים קורסים והכשרות ומקבלים הסמכה כך שיוכלו להתמנות כ"חוקר ממונה" על חקירת תאונה או תקרית חמורה (IIC-Investigator In Charge).
על פי חוק הטייס, סעיף 115 (א) מנהל הרשות לחקירה בטיחותית רשאי להסמיך, מבין עובדי משרד התחבורה והבטיחות בדרכים, חוקרים לביצוע חקירות בטיחותיות. לשם כך לרשות כ-80 "חוקרים חיצוניים", החתומים על חוזה העסקה במשרה חלקית מול המשרד ונחשבים עובדי משרד התחבורה לעניין זה. חוקרים אלה נבחרו והוסמכו על פי כישוריהם וניסיונם, עברו הכשרה ועוברים ריענון, בכדי שיוכלו להשתתף בחקירות הבטיחותיות שמנהלת הרשות. כל אחד בהתאם לתחום התמחותו משולב בקבוצות החקירה השונות, המרכיבות את צוות החקירה הבטיחותית, שבראשו עומד חוקר ממונה (IIC) סדיר.
החקירה הבטיחותית
על פי חוק הטייס, סעיף 105, "מטרתה הבלעדית של חקירה בטיחותית היא מניעת אירועים בטיחותיים, ואין תכליתה ייחוס אחריות אזרחית, פלילית או משמעתית לאירועים כאמור".
אופן ביצוע החקירות, החל מההגדרות המחייבות, קבלת הודעה על אירוע בטיחותי וכלה בפרסום הדוח הסופי, מוגדר בחוק הטייס, פרק ז'.
כאשר הרשות מקבלת הודעה על תאונה או תקרית חמורה, בסמכותו של מנהל הרשות להחליט על פתיחה בחקירה, על היקף החקירה ועל זהות החוקר הממונה, מתוך החוקרים הסדירים ברשות. בעצה אחת עם החוקר הממונה, מוקם צוות חקירה, בהתאם להיקף התאונה ולצרכים.
כאשר מדובר על תאונה בהיקף מצומצם (כגון תאונה של מטוס קל), נשלח לשטח צוות חקירה. עקב חשיבות שמירת האוטנטיות של אתר התאונה, לעיתים "מוזנק" למקום החוקר שיכול להגיע לאתר בתוך פרק הזמן הקצר ביותר והוא מעביר את האחריות לחוקר הממונה ומעדכן אותו במידע שנאסף, כאשר זה מגיע לזירה. החקירה הראשונית מתבצעת בזירת התאונה, כאשר החוקרים מנסים להבין את הזירה, אוספים ומתעדים את מירב הממצאים, מנסים לאתר עדים, מצלמות אבטחה וכיוצא בזה. העבודה מתבצעת בתיאום עם המשטרה, שתפקידה המרכזי בנסיבות הללו הוא אבטחת אתר התאונה. הצוות עובד בתיאום עם שירותי ההצלה, כאשר תמיד ניתנת עדיפות להצלת חיים על פני צרכי החקירה.
בהמשך, החקירה עוברת למשרד, מתבססת על איסוף נתונים, תשאול עדים, בדיקת היבטים טכניים, היבטי רישוי, מזג אוויר, הגורם האנושי וכיוצא באלה.
על פי כללי ICAO, המדינה שבתחומה מתרחשת תאונה או תקרית היא האחראית על חקירתה. במקרה של "אסון תעופה המוני", המוגדר כתאונת מטוס גדול, עם נפגעים רבים, החקירה מורכבת ורגישה הרבה יותר. אסון תעופה המוני יכול להיות של מטוס ברישום ישראלי או זר, בתחומי מדינת ישראל, בתוך שדה תעופה של רש"ת או מחוצה לו, לרבות במים הטריטוריאליים. הרלב"ת עשתה בשנים האחרונות התאמות והכשרות משמעותיות בכדי להתכונן לאסון בקנה מידה כזה. לשם כך בוצעו תרגילים ונכתב נהל עבודה לחקירת אסון תעופה המוני, הכולל בתוכו נהלי משנה להפעלת כל אחד מתחומי החקירה וחדר המצב.
עם קבלת הידיעה על אסון תעופה המוני, מנהל הרשות ממנה חוקר ממונה. מוקם צוות חקירה, הכולל מספר רב של חוקרים סדירים וחיצוניים, המאיישים את כל קבוצות החקירה הנדרשות. במקביל, מוקם במשרדי הרלב"ת "חדר מצב" (כאמור, החתום מטה משמש בימים אלה כמנהל חדר המצב למקרה של אסון תעופה). בחדר המצב מתכנסים חוקרים מהרלב"ת, נציג כיבוי והצלה, נציג המשטרה, נציג משרד התחבורה, נציג רשות שדות התעופה, נציג מבק"א, אנשי דוברות וקשרים בינלאומיים.
בשטח, החקירה מתואמת בין החוקר הממונה לבין כוחות השיטור, הכיבוי וההצלה, כאשר תמיד ניתנת עדיפות להצלת חיי אדם, על פני צרכי החקירה. רק לאחר קבלת אישור משרותי הכיבוי וההצלה, מורשים חוקרי הרלב"ת להיכנס לזירה וזאת לאחר נקיטת אמצעי זהירות והצטיידות במיגון אישי (בזירת תאונה יש סיכונים רבים). צוות החוקרים עושה כל מאמץ לאסוף ולתעד ממצאים, לאתר את מקלטי המטוס, לגבות עדויות, וכל מה שניתן בכדי ליצור תמונה. במהלך החקירה בזירה נעשה שימוש גם בתצלומי אוויר ממסוקים או רחפנים. קצרה היריעה במאמר זה לכסות את כל התהליכים המתבצעים בזירה, עד למיצויה ופינוי שברי המטוס. מזכיר כי אם התאונה מתרחשת בתחומי שדה תעופה, יש לחץ לסיים את העבודה ולפנות את חלקי המטוס, בכדי שניתן יהיה לפתוח את השדה או את האזור בו התרחשה התאונה. ברקע, במשרדי רלב"ת ובפרט בחדר המצב נאספים פרטים ומסמכים, על פי רשימות תיוג מוכנות מראש ועל פי דרישות החוקר הממונה. חדר המצב אחראי גם על תמיכה לוגיסטית לצוות החקירה, על בניית תמונה על תיאום הדוברות ועל הקשרים הבינלאומיים.
המשך החקירה אחרי עזיבת זירת התאונה יכול להתמשך חודשים ואף שנים, בהתאם למורכבותה ולפרמטרים נוספים, לרבות מגבלות כוח אדם. השאיפה היא לבצע את החקירה ככל הניתן על פי הכללים המוכתבים על ידי ICAO
על פי נהלי ICAO, בחקירת תאונות גדולות יש זכות לגורמים רבים להשתתף בחקירה, בפרט נציגי מדינות מעורבות (ביניהן מדינת תכן המטוס, מדינת היצור, מדינת הרישום, המדינה בה יוצרו המנועים, כל מדינה שמי מאזרחיה נפגע בתאונה). רשויות החקירה של אותן מדינות מייצגות את כל הגופים הרלוונטיים של אותן מדינות. החוקר הממונה יכול להזמין חוקרים נוספים כמשקיפים או כיועצים בחקירת התאונה. במקרה הצורך הרלב"ת עשויה להיעזר ברשויות זרות, בנושאים טכניים, כגון פענוח מקלטי DFDR/CVR.
אפשרות נוספת של אסון תעופה המוני, הינה תאונה של מטוס ברישום ישראלי, על אדמתה של מדינה זרה. במקרה כזה, האחריות על ביצוע החקירה נופלת על המדינה בה התרחשה התאונה. רשות החקירה של ישראל זכאית להשתתף בה והיא אמורה לשלוח נציג שהינו חוקר ממונה וצוות חוקרים (Go Team) ככל שנדרש לשם כך. חדר מצב, במקרה כזה, יוקם בהרכב מצומצם, בהתאם לצורך.
במהלך חקירה בטיחותית מוציא המשרד דוחות על פי הנחיות ICAO. דוח ראשוני (Preliminary Report) אמור לצאת עד 30 יום אחרי קרות התאונה ולכלול מידע עובדתי בלבד. השאיפה הינה לסיים חקירת תאונה ולפרסם דוח סופי בתוך שנה. במידה ולא מתפרסם דוח בתוך שנה, על הרשות להוציא "הודעת בינים" (Interim Statement) הכוללת מידע נרחב יותר על החקירה והתקדמותה. לקראת סיום החקירה מוציאה הרשות טיוטת דוח חקירה (Draft Investigation Report) ומעבירה אותו לכל בעלי העניין והמעורבים לתגובה. לאחר קבלת התגובות ועיבודן, מוציא המשרד דוח חקירה סופי (Final Investigation Report). דוחות סופיים מתפרסמים באתר הרשות, למעט במקרים בהם יש מניעה ביטחונית לפרסמם. במדינת ישראל דוח החקירה נכתב תוך שמירה קפדנית על חיסיון המידע המוגדר בחוק כחומר חקירה. לכן הדוח לעולם אינו מציין שמות או פרטים מזהים של המעורבים, המומחים או העדים. הדוח עצמו אינו קביל כראיה בבית משפט. ישנן מדינות, ארה"ב ביניהן, בהן פרטי מעורבים ועדים נחשפים עקב חוק חופש המידע והם מופיעים בתיק החקירה (Investigation Docket) באתר NTSB.
בדוח החקירה על החוקרים לנסות הגדיר מהי הסיבה המשוערת לתאונה ומהם הגורמים התורמים. יש נטייה עולמית כיום שלא לציין סיבה, או אפילו סיבה משוערת, אלא רק רשימת גורמים תורמים. במידת הצורך נכתבות המלצות לגופים שונים, ביניהם רשויות (רת"א, רש"ת), חברות, יצרניות מטוסים וכיוצא באלה. לרשות אין אמצעי אכיפה לביצוע המלצותיה. כל גוף יכול לקבל את ההמלצות או לדחותן. במידה ואינו מקבל את ההמלצות הוא חייב לנמק מדוע. במידה וכן, הוא אמור לדווח כיצד יבצען ובאיזה לוח זמנים.
חקירות שבוצעו על ידי הרשות/ משרד החוקר הראשי
עד לפני כ-6 שנים, החוקר הראשי נקט בגישה מרחיבה ובשל כך בוצעו במשרד בממוצע 150 חקירות בטיחותיות בשנה. רובן עסקו בתחומי המרחפים, תעופה ספורטיבית וכללית. מדיניות המשרד השתנתה ובאה לידי ביטוי בהמשך גם בשינוי בחוק הטייס, שצמצם את התחומים בהם נדרשת חקירה בטיחותית. מאידך, התווספו תחומי תעופה חדשים כגון כטב"מים, אולם חקירה מלאה בתחומים אלה מתקיימת רק בהתקיים תנאים מסוימים. מכיוון שכך, בתאונות ותקריות רבות שהמשרד נהג לפתוח בגינן חקירות בעבר, יש מקרים רבים בהם חקירות אינן נפתחות או שנפתחות ונסגרות, כאשר לדעת מנהל הרלב"ת אין בהמשך החקירה כדי לאתר "כשלים ו/או סוגיות בטיחותיות מערכתיות". כיום מבצעת הרשות בממוצע 40 חקירות בטיחותיות בשנה.
עם הפנים לעתיד
בשנת 2024, אחרי תהליך ארוך, הוקמה הרשות לחקירה בטיחותית בתעופה. בתחום התעופה, מדינת ישראל השתוותה למרבית המדינות שבהן ישנה רשות חקירה עצמאית, על פי דרישת ICAO.
על פי חוק הטייס סעיף 108 (א) "מנהל הרשות לחקירה בטיחותית יהיה ממונה על ביצוע חקירות בטיחותיות לפי הוראות פרק זה". בכך נקבע בחוק כי כל הסמכויות שהיו לחוקר הראשי בחוק במקור, הועברו למנהל הרשות. בחוק הרשות לחקירה בטיחותית בתעופה, סעיף 6. (א) (1), העוסק בכישורי האדם ששר התחבורה יכול למנות לתפקיד, מוגדר כי "הוא בעל ידע וניסיון בתחום הבטיחות בתעופה", להבדיל מהדרישה שהייתה בעבר בחוק הטייס שיהיה בעל ניסיון רב בחקירת תאונות. מכאן עולה כי מנהל הרשות שימונה בעתיד (כמו המנהל הפורש), לא יהיה בהכרח מנוסה בחקירת תאונות אוויריות, כפי שנדרש בעבר. אף כי המנהל אינו בהכרח בעל מומחיות בחקירת תאונות טיס, בסמכותו, על פי החוק, מיומו הראשון בתפקיד, להחליט האם לפתוח בחקירה או לא והאם לסגור חקירות שנפתחו, כמו גם הטיפול במטוס שנפגע בתאונה ובחפצים ש"נתפסו" לצורכי החקירה. אף כי מי שמבצעים את החקירות הינם החוקרים הממונים, מי שחותם על הדוחות הינו מנהל הרלב"ת.
במדינות רבות חקירת תאונות אוויר מתבצעת במסגרת מועצה (Board) העוסקת בחקירת תחומי תחבורה נוספים, כגון רכבות וספנות. בתחומים אלה עוסקת לדוגמה רשות החקירה של אוסטרליה ATSB. NTSB של ארה"ב ממונה, בנוסף לחקירת תאונות טייס, גם על חקירת תאונות ימיות, רכבות, חומרים מסוכנים, צנרת, רשתות הובלת אנרגיה וכבישים מהירים. TSB Canada עוסקת בתחומים דומים. חברי המועצה אינם משתתפים בחקירות וראשי המועצה אינם חותמים על הדוחות. תפקידם העיקרי הוא פיקוח ואישור דוחות. במדינות מפותחות אחרות השיטה שונה ויש להן רשות חקירה לתאונות אוויר נפרדת, שאינה עוסקת בתחומים נוספים. כך נהוג לדוגמה בגרמניה BFU)), באנגליה AAIB)) ובצרפת BEA)).
לאחרונה החליט מנכ"ל משרד התחבורה להעביר את תחום חקירת התאונות בים מרשות הספנות והנמלים (רספ"נ) לרלב"ת ולהפוך את הרלב"ת לרשות לחקירה בטיחותית של תאונות בתחבורה. החלטה זו טרם התבצעה בפועל. ההיגיון מאחורי ההחלטה הינו כי המתודולוגיה של החקירה אמורה להיות דומה, זאת למרות שהחוקרים המומחים מגיעים מרקע שונה. האתגר הינו ליצור בישראל בסיס חוקי לפיו יוגדר גם לגבי חקירות בתחומים אחרים מתעופה, כי מטרתן הבלעדית היא מניעת תאונה בעתיד. ההגדרות וההנחיות באשר לחקירת תאונות ים נכללות בפרק השנים-עשר לתקנות הנמלים (בטיחות השיט), תשמ"ג-1982. בתקנה 101 אמנם מוגדר, בין השאר, כי החוקר ימליץ על אמצעים שיש לנקוט בהם בכדי למנוע תאונות דומות בעתיד, אולם בשום מקום לא מוגדר כי מטרתה הבלעדית של החקירה הינה מניעת תאונה. לא זו אף זו, בסיכום החקירה על החוקר להגיש את דוח החקירה למנהל רספ"נ, לרבות כל החומר שאסף במהלכה, כך שניתן להבין כי כללי החיסיון על חומר החקירה, התקפים בחקירה בטיחותית בתעופה, אינם תקפים בחקירה של תאונת ים, מה שעלול לפגוע בנכונות המעורבים לשתף פעולה עם החוקרים. התחיקה בישראל, בנוגע לחקירת תאונות ים, אינה עומדות כיום בכללי ארגון הספנות העולמי של האו"ם (International Maritime Organization) IMO ובפרט לכללי ניהול חקירות המוגדרים ב-Casualty Investigation Code של הארגון. במשרד התחבורה יש מחשבה לכלול גם תאונות רכבת ברשות. מכאן שהיות מנהל הרלב"ת בעל ניסיון בבטיחות טיסה, כפי שמוגדר בחוק כיום, אינו בהכרח קריטריון נכון כאשר מדובר ברשות לחקירת תאונות בתחבורה באופן כללי.
בינתיים. במדינת ישראל, כמו במדינת ישראל, מנהל הרלב"ת עו"ד גדי רגב עזב את תפקידו בסוף אוגוסט ומכרז לתפקיד פורסם מספר ימים אחרי עזיבתו. בינתיים ממלא את מקום המנהל אחד החוקרים הסדירים.
סיכום
לחקירה הבטיחותית תפקיד חשוב ומכריע בשיפור בטיחות הטיסה, בתחומי התעופה השונים. תהליך הקמת הרלב"ת, שהתממש רק לפני כשנה, נמשך שנים ארוכות. הרלב"ת ובשמה הקודם משרד החוקר הראשי, ביצעה אין ספור חקירות בטיחותיות וגיבשה אלפי המלצות בטיחותיות, שתרמו לבטיחות הטיסה, לשמירה על חיי אדם ועל רכוש. כולנו תקווה שהרלב"ת תמשיך לצמוח ולהתקדם, תשפר את מיומנויות החקירה והמוכנות לתאונה, שהמלצותיה יאומצו במטרה למנוע תאונות והלוואי שלעולם לא תצטרך להביא את יכולותיה המלאות לידי ביטוי. הקמת רשות לחקירה בטיחותית בתחבורה, עשויה לתרום רבות לשינוי תרבות החקירה והבטיחות גם בתחומים אלה.
תודה למי שסייעו בידי בהכנת המאמר
גדי רגב, משרד החוקר הראשי/רלב"ת – מנהל הרשות הפורש (9/2019-8/2025)
יצחק רז (רזצ'יק), משרד החוקר הראשי – החוקר הראשי הקודם (2/2002-9/2019)
כוכב הס, מת"א – ממונה החקירות הראשון (1984-2/2002)
