בטאון איגוד הטייסים בישראל
The Israeli pilots' Association (ISRALPA) magazine
ביום 7.8.2020, אחר הצהריים, הגיע מטוס מדגם B737-800 של חברת Air India Express, בטיסה 1344 מדובאי, לנחיתה בשדה התעופה הבינלאומי של Kozhikode, בדרום מערב הודו. מזג האוויר היה קשה, נשבו רוחות מערביות בעצמה משתנה, סופות רעמים באזור השדה וראות מוגבלת. בשדה התעופה של Kozhikode (VOCL/CCJ) מסלול אחד, בכיוון 28/10, אורכו 2,860 מטר (9,383 רגל) ורוחבו 45. השדה ממוקם על "גבעת שולחן" מוגבהת כ- 100 רגל מעל סביבתה.
בצילום: מטוס Air India Express אחרי ההתרסקות, מתוך דו"ח החקירה.
הצוות הצטרף לגישת ILS28. באותה עת נשבה רוח 270/14, הראות הייתה 1,500 מטר, TSRA, מסלול רטוב. במהלך הגישה הרוח מעט נחלשה. המגב של הקברניט לא פעל. הצוות הלך סביב במינימה עקב ראות לקויה בגשם שוטף. המטוס המשיך על הציר וטיפס לגובה 10,000 רגל.
בעוד הצוות מכין את ה-FMC לגישה נוספת, מטוס אחר ביקש להמריא על מסלול 10. הרוח הייתה 270/8 והמגדל החליף את המסלול בשימוש ל-10. צוות טיסה 1344 קיבל את הצעת המגדל לבצע ILS10, כאשר הראות הייתה 2,000 מטר, מסלול רטוב, רוח 260/5, ענני CB, בסיס 2,500 רגל. הצוות לא חישב ביצועי נחיתה. ההצטרפות הייתה רגילה. המגב של הקברניט פעל רק במצב LOW. הצוות בחר מדפים 30, עקב החשש מרוח משבית בפיינל.
אחרי יירוט ה-GS קיבלו אישור לנחות. הרוח המדווחת הייתה 250/8 והראות 2,000 מטר. הגישה בוצעה בטיסה אוטומטית. בגובה 500 רגל הקברניט ניתק את הטייס האוטומטי אולם לא ניתק מצערת (מדיניות Boeing למטוסי 737 קובעת לנתק מצערות במקביל לניתוק טייס אוטומטי). שיעור ההנמכה גדל ל-1,500 רגל לדקה והמטוס ירד עד 1.7 נקודות מתחת ל-GS, התקבלו התראות GLIDE SLOPE (שתי סטיות המחייבות הליכה סביב, על פי נוהל גישה מיוצבת). הקצין הראשון הכריז על הסטייה (אולם לא הכריז על הליכה סביב) והקברניט תיקן לקו הגלישה. המטוס חצה את סף המסלול בגובה 92 רגל (הסטנדרד הוא 50 רגל), תוך כדי סחיפה קלה שמאלה. הרוח שנמדדה באותה עת הייתה גב 14 קשר וצולבת מימין 6. המהירות המכשירית הייתה 160 קשר.
1,383 רגל אחרי סף המסלול, המצערות נסגרו אוטומטית (Retard), אולם הכוח עלה בחזרה ל-83%, הסטייה שמאלה תוקנה והמטוס שייט בגובה 15 רגל מעל המסלול.
2,500 רגל אחרי סף המסלול הקצין הראשון השמיע התראה, בנוסח לא סטנדרטי, על כך שהנחיתה עמוקה.
3,000 רגל אחרי סף המסלול, הקברניט סגר מנועים והמהירות החלה לרדת לכיוון מהירות הגישה.
המטוס החל להנמיך לכיוון המסלול.
3,600 רגל אחרי סף המסלול הקצין הראשון קרא: "קפטן", והקברניט סגר מצערות לסרק.
4,200 רגל אחרי סף המסלול, בגובה 10 רגל מעליו, הקצין הראשון קרא להליכה סביב, ללא תגובה מצד הקברניט.
4,438 רגל אחרי סף המסלול (כמעט מחצית מאורכו) המטוס נגע, כאשר המהירות המכשירית הייתה 150 קשר והמהירות הקרקעית 165 קשר. המסלול היה רטוב עם שיפוע יורד בשיעור 0.3%.
הקברניט החל לבלום ב-MANUAL מיד. 3 שניות אחרי הנגיעה הוציא רברסרים ל-59%.
אחרי 2 שניות הרברסרים קופלו בחזרה והמנועים חזרו ל-IDLE. הלחץ על הבלמים קטן והתאוטה פחתה.
15 שניות אחרי הנגיעה, כאשר המטוס היה 8,200 רגל מתחילת המסלול, הקברניט הוציא רברסרים ל- MAX REV.
המטוס חצה את סוף המסלול במהירות 84.5 קשר קרקעי. הרברסרים קופלו ומעצורי האוויר הוכנסו.
המטוס פגע באנטנת ה-LOC, עבר גדר וירד במדרון, חצה כביש היקפי בתחתית המדרון, במהירות 42 קשר, התרסק ונעצר.
בתאונה נהרגו 21 בני אדם, כולל שני הטייסים ונפצעו 110.
כאשר קראתי לראשונה את הנתונים שיצאו מהחקירה, קיפול הרברסרים הדליק לי נורה אדומה. ב-FCTM של מטוס 737 יש אזהרה ((WARNING לפיה, אחרי הוצאת THRUST REVERSERS יש להשלים את הנחיתה עד עצירה מלאה. אם מנוע נותר ברברס, טיסה בטוחה אינה אפשרית.
המשחק עם הוצאת רברסרים, אחר כך קיפולם לזמן קצר והוצאתם שנית, העיד, בעיניי לפחות על כך שהקברניט חשב ללכת סביב אחרי הוצאת הרברסרים. מאיפה הוא לקח את הרעיון?
ב-22.5.2010, הגיע מטוס, מאותו דגם ואותה החברה, בטיסה מדובאי, לנחיתה בשדה התעופה של Mangalore. הגישה שביצע הקברניט הייתה לא מיוצבת, נתוני הגובה היו כמעט כפולים מהדרוש. הקצין הראשון קרא 3 פעמים להליכה סביב, אולם הקברניט התעקש להמשיך בגישה. המטוס נגע 5,200 רגל אחרי תחילת המסלול, מותיר 2,800 רגל לעצירה. הקברניט הוציא את הרברסרים, אולם זמן קצר לאחר מכן הוא קיפל אותם וניסה ללכת סביב. המטוס טיפס מעט, אולם מיד הנמיך והתרסק. 152 נוסעים ו-6 אנשי צוות נהרגו.
בשרטוט: פרופיל הגישה, מתוך דו"ח החקירה
האם זה מקרה, שבאותה החברה, באותו דגם, אירעו שתי תאונות עם מאפיינים דומים? שתי תאונות בהן הייתה גישה לא מיוצבת שחייבה הליכה סביב, נגיעה עמוקה, התעלמות מקריאות להליכה סביב של הקצין הראשון ולבסוף ניסיון להכנסת רברסרים אחרי הוצאתם, בניגוד לספרות?
בעיניי יש בעולם התעופה מספר מעגלי למידה:
אדם תבוני לומד מהניסיון, על אחת כמה וכמה אנשי צוות אוויר. מי שגדל בחיל האוויר הישראלי (אולי גם בחילות אוויר אחרים) התחנך על תרבות של תחקיר. לכל טייס יש חוויות מקצועיות ואחרות, המצטברות לניסיון. כמו שאומרים: "אצלנו בעבודה 90 אחוז זה ניסיון, השאר בא עם הזמן." כדי ללמוד מהניסיון, על כל אדם, בפרט טייס, לבצע תחקיר אמת עם עצמו, "להביט במראה". להקטין את האגו, לברר עם עצמו (ועם צוותו) מה עבד נכון אצלו בטיסה ומה לא. זו הדרך להעלות את רמת הטיסה האישית, לשפר את הבטיחות ולשמור על החיים.
כדי ללמוד מהניסיון, על כל אדם, בפרט טייס, לבצע תחקיר אמת עם עצמו, "להביט במראה". להקטין את האגו, לברר מה עבד נכון בטיסה ומה לא. זו הדרך להעלות את רמת הטיסה האישית, לשפר את הבטיחות ולשמור על החיים
כדי לקיים את מעגל הלמידה השני/שלישי ברמת הצי או החברה, יש צורך בחשיפה. ישנן חברות תעופה עם מאות מטוסים מאותו סוג (Southwest לדוגמה) ויש חברות הכוללות מספר ציים של סוגי מטוסים שונים. יש לקחים מקצועיים הרלוונטיים לצי מטוסים מסוים וישנם הרלוונטיים לכלל החברה. כדי ללמוד מהניסיון, לשפר את רמת הטיסה והבטיחות, גם במעגל הצי/חברה, חייב להתקיים תחקיר אמת. אנו נוטים לתחקר אירועים בהם השתבש משהו, אולם בהחלט חשוב ורצוי לחזק ולשבח התנהגויות מקצועיות חיוביות.
קיימות תרבויות שונות של תחקיר. יש תרבויות בהן לא מדברים, לא משתפים, לא רוצים "לפגוע". אוכלוסיית טייסים "תבונית" יכולה לקרוא בין השורות ולהבין, אבל אסור לבנות על זה. בכדי לשפר את בטיחות הטיסה חובה להביט למציאות בפנים. מובן שאין די בקיום תחקירים. העברת מידע לכלל הטייסים היא המפתח ללמידה ושמירה על מתח מקצועי חיובי. הסקת מסקנות ושינויים, במשורה, אם נדרש.
מנהלים מחויבים לתת הנחיות מקצועיות לאנשיהם, גם בנושאים שעדיין לא נחקרו עד תום (לדוגמה תאונת המטוס באתיופיה, שהתרחשה כמה חודשים אחרי אירוע דומה באינדונזיה).
אין די בהסתגרות ב"ד" אמות האדם עצמו, הצי או החברה. יש לכולנו אינטרס מובהק למנוע אירועי בטיחות ותאונות, אצל חברות שכנות באותה המדינה או במדינות אחרות. לקחים הנלמדים במסגרת תחקירים פנימיים של אירועי בטיחות בחברת תעופה אחת, יכולים להביא תועלת גם לחברות אחרות. למרבה הצער חברות תעופה לא נוטות לשתף מידע בטיחותי עם חברות אחרות, לא במדינתן ובוודאי לא במדינות אחרות. גם אם יש לקחים מצוינים בחברה אחת, הסיכוי שטייסי חברה אחרת ילמדו מהם, נמוך עד לא קיים.
במקרים של תקריות חמורות או חלילה תאונות, מתבצעות חקירות של רשות החקירה המדינתית. במקביל, עשויה גם רשות התעופה של המדינה, לבצע חקירה משל עצמה (לעיתים קרובות החקירה מתמקדת בעבירות על תקנות ו"אכיפה"). מטרתה הבלעדית של חקירה בטיחותית הינה מניעת תאונות. האם אנחנו יכולים לומר, שהחקירות הללו אכן מגשימות את המטרה? ראו דוגמה למעלה-חקירה של תאונה העלתה כי קברניט ניסה ללכת סביב, אחרי הוצאת רברסרים ומטוסו התרסק. זה לא הפריע לקברניט, מאותה החברה, לנסות את אותו מהלך עשר שנים אחר כך, להתרסק ולהרוג, בין השאר, את עצמו. יש שפע דוגמאות כאלה. האם רשויות התעופה מפיקות את המירב מההמלצות המוגשות בדוחות חקירה? לצערי התשובה שלילית.
ארגונים בינלאומיים (כגון IATA, באמצעות IOSA) משחקים תפקיד מרכזי בשיפור רמת הבטיחות של חברות התעופה המאוגדות. הנתונים הסטטיסטיים מראים כי בחברות מאוגדות IATA שיעור התאונות קטן בהרבה מאשר בחברות שאינן מאוגדות. תוכנית IOSA מתמקדת בהקפדה על סטנדרטים. שמירה על סטנדרטים חשובה, אולם אין בה די, היא לא בהכרח מבטיחה שיפור.
איגוד הטייסים הבינלאומי IFALPA פועל רבות לטובת שיפור הבטיחות, באמצעות מספר ועדות וקבוצות עבודה. ועדת AAP (בה אני חבר) עוסקת בניתוח ומניעת תאונות. SMWG (קבוצת עבודה לנושא "ניהול הבטיחות" גם בה אני חבר) עוסקת בקידום ניהול הבטיחות בחברות ורשויות תעופה. יש ועדות נוספות של IFALPA שיש להן נגיעה לתחום הבטיחות. האם כאשר אנחנו, בוועדת AAP, מנתחים תאונה, אנחנו באמת תורמים למניעת התאונה הבאה? דרכי הפעולה המרכזיות שלנו הינן ניירות עמדה ומנשרי בטיחות. למרבה הצער אלה מופצים רק לאיגודים החברים וגם שם לא בהכרח מגיעים לכל הטייסים. מה עם מדינות לא חברות? טייסים לא מאוגדים? אנחנו רוצים למנוע תאונות גם אצלם, אבל, למרבה הצער לא מגיעים אליהם. איך אפשר לשפר את זה?
ICAO הוא ארגון הגג של התעופה העולמית. הוא הרגולטור הראשי הקובע את הסטנדרטים והפרקטיקות המומלצות (SARP's). הסטנדרטים של ICAO מחייבים כל מדינה חברה, אלא אם היא מכריזה על "שונות" (Difference). ל-IFALPA יש נציגות בוועדות של ICAO ויכולת השפעה מסוימת על ההחלטות ועל מה יהיו הסטנדרטים. התהליכים ב-ICAO הם ארוכי טווח, נמדדים בשנים. האם זה משרת, בצורה מיטבית, את האינטרס של שיפור בטיחות הטיסה?
מאמר זה מציב הרבה מאד סימני שאלה, אבל גם סימני קריאה, לאו דווקא חיוביים. כל גוף עושה מה שהוא חושב שהוא יכול, כדי לשרת את השיפור בבטיחות הטיסה. כולנו יכולים לעשות יותר.
כל אחד מאיתנו, הטייסים, צריך לעשות עם עצמו חשבון נפש ותחקיר אמת, על אירועים שהוא מעורב בהם, טובים ופחות טובים. כל אחד מאיתנו צריך לנסות לשאוב חומר וללמוד מניסיונם של אחרים. איש לא יעשה זאת עבורנו. בנפשנו הדבר.
ארגונינו חייבים לנסות להגיע לחקר האמת, ללא הטיות (דוגמת חקירת התאונה באתיופיה ואחרות) ולהפיק לקחים, שאפשר "לעבוד איתם". המטרה היא מניעת אירועי בטיחות דומים או אחרים. את הבשורות עלינו להפיץ, במעגלים רחבים כמה שניתן. "לגעת" בתודעה של כמה שיותר טייסים ובעלי מקצועות משיקים, להם יש השפעה על בטיחות הטיסה. יש עוד הרבה עבודה לעשות.